Предлежание плаценты

Содержание

Предлежание плаценты при беременности: что это, классификация и варианты родоразрешения

Предлежание плаценты – одно из серьезных осложнений беременности, при котором невозможны естественные роды, а кроме того, велик шанс на то, что разовьются осложнения, из-за которых рискуют гибелью и плод, и его мать. В связи с этим подобные беременности ведутся с осой тщательностью, чтобы не допустить опасных кровотечений в силу отслойки подобной, ненормально расположенной плаценты. Женщине нередко приходится длительно пребывать в стационаре и постоянно находиться под наблюдением врачей. Но выносить и родить здорового малыша вполне возможно. Важно знать об этой патологии как можно больше.

Оглавление: Предлежание плаценты: что это? Классификация видов предлежания возможны Низкая плацентация: особенности Почему плацента располагается неправильно? Основные симптомы предлежания Особенности кровотечений: провокаторы и симптомы Чем осложняется предлежание плаценты Как ставится диагноз при данной аномалии? Особенности УЗИ-диагностики при гестации Как ведется беременность при подобной проблеме Как ведутся роды: операция или нет? Какие осложнения могут быть у беременных или рожениц? Можно ли родить самой с предлежанием плаценты

Предлежание плаценты: что это?

В матке исключительно при беременности, с целью питания и развития плода формируется временный орган – плацента. Он растет и развивается параллельно с плодом, а после его рождения, плацента вместе с плодными оболочками отделяется от стенок матки. От плаценты, имеющей две стороны – плодовую, и материнскую, отходи пуповина, это студенистый, соединительнотканный тяж, внутри которого проходят сосуды, по которым кровь поступает к плоду, принося ему кислород и питательные элементы для жизни и удаляя углекислоту и продукты метаболизма.

При физиологически развивающейся беременности плацента располагается в области дна матки (обращенная вверх, к грудной клетке матери часть) или по боковым ее стенкам. Это связано с тем, что эти части матки более толстые и богато кровоснабжаются, что позволяет плоду хорошо и полноценно развиваться, не страдая от дефицита питания и кислорода. Если же при имплантации зародыш расположился в области нижнего сегмента, ближе к шейке, и плацента начала развиваться так, что при своем развитии полностью или частично перекрыла выход из матки – говорят о ее предлежании. Это осложнение беременности, которое не только нарушает питание плода, так как стенки матки в этой части не такие мощные, но и становится препятствием для естественного рождения ребенка, выход из матки перекрыт плацентой, которая никак не может родиться вперед ребенка. Если она начнет отслаиваться и отходить при родах, это грозит кровотечением и гибелью матери и плода.

Низкая плацентация: особенности

Особым вариантом, близким к предлежанию плаценты, но не столь критичным, считается низкая плацентация. При ней нет даже частичного прикрывания маточного зева изнутри, но плацента расположена критически низко к области зева, менее 5 см от области внутреннего зева в периоде третьего триместра гестации и менее 70 мм от области внутреннего зева на сроках до 26-ти недель беременности.

Обратите внимание

В отношении низкой плацентации при беременности врачи более благосклонны в прогнозах, особенно если она выявляется в ранние сроки. При нем кровотечение, угрожающее жизни плода и матери возникает редко, и плацента на фоне прогрессирования беременности имеет тенденции к миграции, передвижению вверх за счет роста матки и растяжения ее волокон.

За счет этого по мере увеличения сроков возможно и расширение промежутка между маточным зевом и краем плаценты. Обычно она поднимается вверх, за счет чего состояние низкой плацентации устраняется к концу беременности, и соответственно все осложнения, которые связаны с предлежанием и краевым расположением плаценты, при этом состоянии исчезают. При низкой плацентации роды вполне возможны естественным путем.

Почему плацента располагается неправильно?

Обычно для подобного осложнения должны иметься определенные предпосылки, и замечено, что подобная патология наиболее типична для повторных беременностей и родов. У первородящих подобное осложнение бывает редко.

Важно

Основными факторами, которые могут повлиять на атипичное расположение плаценты, могут становиться изменения эндометрия в силу различных органических причин (проблемы строения).

К ним относятся воспалительные процессы в матке в результате инфекций, проводимых неоднократно оперативных вмешательств и абортов, операции кесарева сечения. Оставившие грубые рубцы на матке, вмешательства по поводу удаления узлов миомы, а также после многократных и имевших осложнения родов. Помимо перечисленных, могут также иметь значение:

  • Неудаленная миома матки значительного размера в области дна и стенок
  • Эндометриоз, патология, при которой эндометрий образуется в нетипичных для него местах
  • Инфантилизм с недоразвитие матки или пороками в ее развитии (седловидная, с перегородками, двурогая)
  • Многоплодная беременность
  • Воспалительные процессы в области шейки матки, анатомические дефекты от предыдущих родов
  • Наличие истмико-цервмкальной недостаточности (шейка матки слабая и не может удержать плод).

Выявлено также и влияние самого зародыша в периоде имплантации, с выделением им особых веществ. Так, при проникновении в матку из маточной трубы зародыш имплантируется в место, где наиболее богатая кровеносная сеть и оптимальны условия для развития. В ходе имплантации им выделяются особые протеолитические ферменты, растворяющие эндометрий и погружающие его в толщу. Если этот процесс замедлен, тогда в области дна матки зародыш не может прикрепиться, сползая ближе к шейке, и только там он успевает закрепиться, в дальнейшем формируя вокруг себя плаценту, которая и будет по мере роста перекрывать выход из матки.

Основные симптомы предлежания

Обратите внимание

Собственно, до начала осложнений подобная патология беременности никак себя не проявляет. Она не дает боли, недомогания или проблем в росте живота.

Самым частым и типичным ее проявлением, которое одновременно является и осложнением беременности, является рецидивирующее кровотечение. Возникать кровотечения ил кровянистые выделения, мазня могут в разные сроки, начиная с самых ранних. О многом это определяется локализацией плодного яйца и степенью предлежания. Чаще всего повторные кровотечения формируются со второй половины, когда плацента и матка активно растут, и плод уже давит на стенки и область плаценты. На последних неделях, по мере учащения тренировочных схваток, наблюдается обычно учащение и усиление интенсивности кровотечений.

Основной причиной появления крови на белье при предлежании является отслойка отдельных участков плаценты над маточных зевом, так как эндометрий способен к активным и сильным сокращениям, а плацента – нет. Плацента также не успевает растягиваться вслед за стенками матки по мере прогрессирования сроков беременности, и в зоне наибольшего растяжения и напряжения, она отслаивается от стенки матки, обнажая сосуды, которые кровят.

Важно

Учитывая тот факт, что именно нижние сегменты матки наиболее растяжимы к концу беременности, понятен еще и тот факт, почему в норме плацента должна быть на дне или по бокам матки – там меньше сократимость и растяжимость тканей.

Предлежание может себя никак не проявить до родов, но с началом активных повторяющихся сокращений матки плацента начинает отслаиваться, формируя жизнеугрожающие кровотечения и образование гематом между нею и стенкой матки, что грозит асфиксией плода. При этом никакой боли женщина не ощущает, у плаценты нет болевых рецепторов, равно как и у эндометрия, их отслойка незаметна для женщины, видны только кровь на белье и прогрессирующее недомогание из-за потери крови.

Обратите внимание

Кровь теряет не только мать, но и плод, к тому же через оставшиеся зоны прикрепленной плаценты он получает мало кислорода, что приводит к острой гипоксии и асфиксии, если отслоится более половины площади.

Особенности кровотечений: провокаторы и симптомы

В качестве провоцирующих факторов для сокращений матки при подобной аномалии расположения плаценты могут выступить различные факторы – физические нагрузки, интимная близость, резкие кашлевые толчки на фоне простуды, исследование врачом на кресле, запоры с повышением внутрибрюшного давления при натуживании, прием горячей ванны или поход в сауну.

Есть некоторые отличия в развитии кровотечений на фоне полного и частичного предлежания, о которых стоит помнить врачу и самой беременной женщине:

Если это полное предлежание:

Кровотечение обычно возникает на фоне полного здоровья, даже без воздействия провоцирующих факторов и каких-либо субъективно неприятных, тем более болевых, ощущений. При этом оно обильное и может за короткий период привести к большой кровопотере и угрозе жизни. Также спонтанно оно может само и прекратиться, но через определенный промежуток времени снова возобновляется. Либо оно может в дальнейшем иметь вид выделений кровянистого характера и скудного объема, но появляющихся регулярно. На последних неделях гестации кровотечение может возобновиться или же резко усиливается по интенсивности.

Если это неполное предлежание:

Кровотечение обычно возникает в конце срока гестации, или же начинается перед самым началом родов, по мере усиления ложных схваток или при переходе их в истинные. По силе кровотечение зависит от объема отслоившейся площадки плаценты, чем больший объем тканей отслоился от стенки матки, тем обильнее потеря крови. Никакой боли или дискомфорта в области половых путей и низа живота при этом нет.

При этом часто повторяющиеся кровотечения, которые типичны для предлежания, по большей части случаев приводят к развитию постгеморрагической формы анемии (возникает от потерь крови), в анализах крови они дает снижение гемоглобина и гематокрита параллельно с уменьшением объема эритроцитов.

Чем осложняется предлежание плаценты

На фоне имеющегося предлежания беременность нередко еще и осложняется другими патологиями. К ним относится угроза прерывания, что обуславливается теми же факторами, что и само предлежание. Нередко на фоне предлежания, особенно если оно полное, формируются преждевременные роды, с рождением ребенка разной степени недоношенности.

У будущих мам, имеющих предлежание, нередко выявляется гипотония беременных, она типична для 35% случаев, что связано с анемизацией организма и изменением тонуса сосудов. Для того чтобы избежать всех возможных осложнений и кровотечения, при ведении беременных в стенах стационара, им назначаются препараты для снижения маточного тонуса и уменьшения возбудимости и сократимости мышц.

Типичен для таких беременных и гестоз – это осложнение второй половины беременности, при котором повышается давление, развиваются отеки и проявляется белок в моче. Он приводит к резким нарушениям маточно-плацентарного кровообращения, что приводит к гипертензии и отекам, а также нарушению работы почек, из-за чего массивно теряется белок. Предлежание и гестоз взаимно отягощают и утяжеляют течение беременности.

Обратите внимание

За счет расстройства функционирования органов и систем при гестозе резко нарушается свертывающая функция крови, что приводит к рецидивам кровотечений, которые останавливаются гораздо хуже в силу того, что в мелких сосудах не происходит тромбирования.

Также предлежание плаценты грозит и недостаточностью плаценты в плане доставки кислорода и питательных веществ к плоду, что приводит к отставанию его в массе и росте, и приводит к формированию ЗВУР (синдром недоразвития ребенка в утробе). Та часть плаценты, что отслаивается при кровотечении, отключается из функционирования, и не может активно участвовать в газообмене и питании плода. Обратно после отслойки эта часть плаценты уже не прирастает, обычно формируется гематома, препятствующая восстановлению целостности плацентарной площадки.

При наличии предлежания плаценты страдает и положение плода, нередко оно становится поперечным или косым, что неблагоприятно для его развития и приводит к тому, что при его движениях матка еще сильнее растягивается, что создает предпосылки для отслойки плаценты и кровотечения. Для родов это препятствием не будет, учитывая тот факт, что естественными они быть не могут, а при кесаревом сечении положение плода учтут врачи.

Как ставится диагноз при данной аномалии?

Собственно, диагностика плацентарного предлежания в современном акушерстве сложностей не имеет. Во-первых, типичными будут жалобы будущей мамы на возобновляющиеся кровотечения или мажущие, кровянистые выделения. Обычно повторяющиеся с середины срока гестации кровянистые выделения создают предположение о полном предлежании, то есть аномально расположенной плацентой на всей окружности маточного зева закрыт выход. Если же случается кровотечение в завершающие недели беременности либо уже на начальном этапе родов – это частичное предлежание, аномально лежащей плацентой лишь частично перекрыт выход.

Если выявлены кровотечения, врачу необходимо внимательно осмотреть женщину на кресле, оценивая стенки влагалища с состоянием шейки матки за счет зеркал, чтобы исключить травматические или иные причины кровотечения. Также при подобном влагалищном исследовании будущих мам достаточно четко определяются признаки аномально расположенной плаценты. Но подобные приемы способны усилить кровотечение либо могут спровоцировать иные осложнения.

Поэтому сегодня ведущим, при этом самым информативным в постановке подобного диагноза становится УЗИ. На нем оценивается расположение совместно с общими размерами плаценты, ее строение и обнаружение кровянистых скоплений между нею и маточными стенками. За счет УЗ-сканирования выясняется – полное ли предлежание, либо только часть плацентарной площадки перекрывает зев (какое из неполных). При исследовании плаценты, когда подозревается состояние предлежания, становится важным определение площади плаценты с точными размерами дефекта (отслоенный участок), степени нарушения кровотока в сосудах плода и пуповины. Также в динамике можно оценить миграцию плаценты в сроки до 34 недель, когда она может еще изменить свое положение за счет роста нижнего сегмента матки.

Особенности УЗИ- диагностики предлежания плаценты

Когда при исследовании, исходя из данных УЗ-сканирования определено предлежание (причем, оно полное), категорически запрещено применять влагалищные исследования, чтобы не провоцировать кровотечений. Когда имеется лишь частичное предлежание, критериями его становится длина промежутка от края плаценты до отверстия, составляющего внутренний зев. Если это 50 мм либо меньший размер, это низко расположенная плацента. Когда же в зоне внутреннего зева обнаруживается плацентарная ткань – это предлежание. С срока второго и затем третьего триместров гестации, до периода 28-ой недели, о положении плаценты судят по измерению промежутка от внутренних краев маточного зева до плацентарной ткани, сравнивают этот размер с диаметром головки ребенка.

Если выявляется аномальное положение плаценты, его динамически контролируют по данным УЗИ на протяжении сроков до 34-ех недель беременности, когда плацента займет свое окончательное положение. Так, для оценки в динамике проводят как минимум три исследования в сроки 16-ой недели, затем в 25 недель и 35 недель.

Рекомендовано проведение УЗИ при не пустом мочевом пузыре, так будет лучше видно положение матки и плаценты. Дополнительно можно за счет УЗ-сканирования определить гематому под плацентарной площадкой и стенкой матки (если уже установлено, что предлежание имеется). При подобной гематоме кровотечения развиваются не всегда и не у всех мамочек, и нет излития крови из маточной полости. Если отслойка составляет не более 25% площади, жизни плода может ничего не угрожать, но при увеличении ее до одной трети и более плод может погибать от внутриутробной острой гипоксии.

Как ведется беременность при подобной проблеме

В каждой ситуации тактику ведения беременности будет индивидуально подбирать акушер-гинеколог, исходя из того, как часто возникают кровотечения и насколько ни выражены, кокой объем крови теряется женщиной и каковы имеющиеся осложнения и степень анемии. Если не появились кровотечения в начале гестации (до середины срока), женщине можно находиться дома, наблюдаясь у врача поликлиники с соблюдением особого режима дня и с устранением любых факторов-провокаторов. Ограничены любые нагрузки, стрессы и наложен строгий запрет на интимную близость. По достижению срока беременности в 24 недели и более необходимо стационарное наблюдение, даже если самочувствие отличное и нет кровянистых выделений и каких-либо жалоб. Проводится поддерживающая терапия и лечение всех сопутствующих расстройств для того, чтобы довести беременность до положенных сроков в 37-38 недель. Это допустимо при редких и необильных кровотечениях, при нормальном общем состоянии самой женщины на фоне вполне нормального развития плода.

Важно

Даже если кровотечение было однократно, и затем все с беременностью хорошо, после срока в 24 недели ее не выписывают из стационара до рождения крохи.

Если же состояние создает опасения, тогда в условиях клиники для беременных показан особый режим ведения:

  • Соблюдение постельного режима практически всегда
  • назначение медикаментов, которые снимают возбудимость и сократительную активность миометрия
  • Лечение анемии за счет назначения железо-содержащих медикаментов, при выраженной, не устраненной кровопотере – применение кровезамещающих растворов и дикостей,
  • Коррекция маточно-плацентарной недостаточности.

Когда в стационаре беременность доношена до срока 37-ми недель и больше, но сохранилось состояние предлежания плаценты, исходя из имеющейся ситуации, планируется родоразрешение и начинается подготовка к операции.

Как ведутся роды: операция или нет?

Безоговорочное показание к кесареву сечению, проводимому как плановая операция, относится полное предлежание плаценты. Как бы не хотелось женщине, роды естественным путем физически невозможны, потому как плацента перекрывает выход из матки, отслоится до рождения плода и приведет к его острой асфиксии и гибели в утробе матери. Кроме того, плацента не даст предлежащей части плода – головке или ягодицам, вставиться в малый таз. По мере сокращений матки отслоение плаценты происходит в прогрессирующем темпе, от чего может погибнуть от кровопотери в родах и мать.

На фоне неполного предлежания и при наличии еще и осложнений в виде тазового предлежания, неправильного расположения плода в матке, рубцов после оперативных родов ранее или при многоплодии, при возрасте женщины после 30 лет и узком тазе, наличии многоводия, проводится также кесарево сечение как плановая операция. Если же осложнений при неполном предлежании не имеется, нет кровотечения и даже выделений, врач ждет момента начала активной родовой деятельности, проводя амниотомию (вскрывает плодный пузырь). Если после этого открывается кровотечение (что означает отслойку плаценты), проводят экстренное кесарево сечение.

Если кровотечение открывается при неполном предлежании до начала активной родовой деятельности, проводится разрыв плодного пузыря. При подобной процедуре опускающаяся головка плода в области малого таза может прижимать край плаценты по зоне ее отслаивания, и прекращает кровотечение. В ситуации, когда кровотечение не уменьшается или нет признаков зрелости шейки матки, врачи принимают решение – проводится экстренное кесарево сечение. Если же шейка зрелая и нет больше кровотечения, отдается предпочтение к родоразрешению крохи сквозь естественные родовые пути.

Какие осложнения могут быть у беременных или рожениц?

Подобное осложнение беременности опасно как на протяжении гестации, так и в начале родов и после их завершения. Так, на протяжении беременности возможна угроза прерывания и гипоксия плода, синдром ЗВУР и гибель ребенка, кровотечения. Кроме этого, нередко при предлежании плаценты возможно еще и плотное ее прикрепление и приращение плаценты, что грозит осложнениями в третьем периоде родов, когда нужно отслоение плаценты от маточных стенок. Если она не отделится, приходится с целью спасения жизни матери идти на операцию по экстирпации матки (удаление ее с перевязкой сосудов).

Наиболее частое осложнение – кровотечение, которое начинается как при беременности, так и с началом активной родовой деятельности, по мере учащения схваток. В это случае врачи прибегают при частичном предлежании к вскрытию плодных оболочек как попытке устранения отслойки. С целью уменьшения рисков при подобных патологиях врачи в 80% случаев выбирают для родоразрешения плановое кесарево сечение.

Можно ли родить самой с предлежанием плаценты

Вести роды естественно можно при низкой плацентации и частичном предлежании, если ребенок расположен головкой вниз и родовая деятельность активная, шейка матки созрела, и после вскрытия пузыря нет кровотечения. Помимо кровотечения, осложнениями в таких родах может стать слабость родовых сил и развивающаяся на этом фоне гипоксия плода.

Важно

При ведении родов естественным путем необходим постоянный КТГ-мониторинг плода и за тем, как сокращается матка. Женщина проводит первый период родов с датчиками на животе, которые фиксируют маточную активность и схватки, и на фоне них изменение сердцебиений плода. Признаки осложнений по данным мониторинга – повод для немедленного экстренного кесарева сечения.

После естественных родов может возобновляться кровотечение с силу нарушения процесса отделения плаценты, так как она распложена в области нижних отделов матки, которые сокращаются хуже. Может понадобиться введение женщины в наркоз и ручное отделение последа. Может возникать большая кровопотеря в силу пониженного тонуса матки и повреждения сосудистых сплетений в области ее шейки при нетипичном расположении плаценты, которая отслоилась на большой площади.

Парецкая Алена, педиатр, медицинский обозреватель

7,287 просмотров всего, 8 просмотров сегодня

test obstetrics



К наиболее частым причинам кровотечения в конце беременности относится

1. предлежание плаценты 2. преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты



Предлежание плаценты можно предполагать в случае

кровяных выделений из половых путей



К основным причинам возникновения аномалий расположения плаценты относятся (*2)

1. патологические изменения в слизистой оболочке матки 2.деформации полости матки при аномалиях ее развития или при миоме матки



Нормальным считается расположение плаценты (*3)

1.выше области внутренного зева на 7 см и более 2. по передней стенке матки 3. по задней стенке матки



Низким называется расположение плаценты, при котором

расстояние между ее нижним краем и внутренним зевом менее 7 см



Основной при предлежании плаценты является жалоба

на наружное кровотечение



К основным клиническим признакам низкого расположения плаценты относится

наружное кровотечение в родах



Кровотечение при полном предлежании плаценты (1. когда возникает? 2. по сравнению с неполном предлежании?)

1.обычно возникает в 28-32 недели беременности 2.возникает раньше, чем при неполном предлежании плаценты



При наружном акушерском исследовании у беременной с предлежанием плаценты обычно выявляется (1. тонус матки? 2. положение плода?)

1. матка в нормальном тонусе 2. неправильное положение плода, высокое расположение предлежащей части плода



Какие объективные данные характерны для предлежания плаценты

1. нормальный тонус матки 2. неправильное положение плода 3. высокое расположение предлежащей части 4. отсутствие болезненности при пальпации матки



Какие объективные данные не характерны для предлежания плаценты

1. гипертонус матки 2. болезненность при пальпации нижнего сегмента матки 3. форма матки — «песочные часы»



Предлежание плаценты нередко сочетается

1. с аномалией прикрепления плаценты 2. с гипотрофией плода



При предлежании плаценты беременность часто осложняется

1. угрозой прерывания 2. развитием гипоксии плода



Главным условием для выполнения влагалищного исследования у беременных и рожениц с подозрением на предлежание плаценты является

проведение его в условиях развернутой операционной



Полное предлежание плаценты является (показания для?)

абсолютным показанием для операции кесарева сечения



Данный вариант предлежания плаценты (картинка)

1. является абсолютным показанием для кесарева сечения 2. встречается у беременных с патологией эндометрия



На рисунке изображено

полное предлежание плаценты



Данный вариант предлежания плаценты (картинка)

является абсолютным показанием для кесарева сечения



На рисунке изображено

краевое предлежание плаценты



Данный вариант предлежания плаценты (картинка)

1. является показанием для ранней амниотомии 2. может проявляться повышенным тонусом матки, болями и кровотечением



Краевое предлежание характеризуется расположением плаценты

доходит краем до внутреннего зева



При наличии полного предлежания плаценты операцию кесарева сечения обычно производят в плановом порядке

при беременности сроком не менее 38 недель



Наиболее частой причиной возникновения предлежания плаценты являются

аборты



При обнаружении матки Кувелера следует

произвести надвлагалищную ампутацию или экстирпацию матки



Кесарево сечение при полном предлежании плаценты производится

в плановом порядке



Преждевременной называют отслойку нормально расположенной плаценты (*4)

1. в первом периоде родов 2. во время беременности 3. во втором периоде родов 4. в подготовительном периоде



Наиболее частой причиной преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты является

гестоз



Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (*3)

1. может развиться в результате травмы живота 2. возникает чаще всего в результате изменения сосудов при позднем токсикозе беременных, гипертонической болезни и заболеваниях почек 3. может возникнуть во II периоде родов при невскрытом плодном пузыре



Причиной преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты может быть (*3)

1. короткая пуповина 2. запоздалое вскрытие плодного пузыря 3. быстрое излитие вод при многоводии



Для клинической картины преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты характерны

1. изменение формы матки 2. симптоматика геморрагического шока 3. локальные боли в животе и гипертонус матки 4. изменение сердцебиения плода



Для клинической картины преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты при беременности не характерны

преждевременное излитие околоплодных вод



Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты может проявляться (*3)

1. сильными болями распирающего характера в животе 2. гипертонусом матки 3. гипоксией или внутриутробной гибелью плода



При преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты беременные предъявляют жалобы (*3)

1. на слабость, головокружение 2. на бурные шевеления плода 3. на локальные боли распирающего характера



Одним из характерных симптомов, определяемых при влагалищном исследовании рожениц с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, является

напряженный плодный пузырь



При наружном акушерском исследовании у больных с центральной преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты можно обнаружить

1. гипертонус матки 2. локальную болезненность матки 3. изменение контуров матки



Прогрессирующая преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты во время беременности является показанием

для кесарева сечения



Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты осложняется

1. формированием матки Кувелера 2. интранатальной гибелью плода 3. развитием ДВС синдрома 4. геморрагическим шоком



Возникновение данной патологии во время беременности (картинка)

1. может быть причиной развития синдрома ДВС 2. может осложняться формированием матки Кувелера 3. может проявляться локальной болезненностью и гипертонусом матки а. чаше встречается на фоне гестоза, ГБ, гломерулонефрита б. угрожает гибелью матери



Наиболее частой причиной развития синдрома ДВС крови в акушерской практике является массивная кровопотеря при

преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты на большой площади



К основным причинам ДВС синдрома при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты относится (*3)

1. попадание в кровь тромбопластических веществ 2. нарушение гемостаза при позднем токсикозе беременных 3. утилизация фибрина в ретроплацентарной гематоме и поступление в общий кровоток крови со сниженным содержанием фибриногена



Акушерская тактика при отслойке предлежащей плаценты во время беременности определяется

состоянием беременной и плода и степенью кровотечения



Акушерская тактика ведения беременной с прогрессирующей преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты и антенатальной гибелью плода состоит в

немедленном родоразрешении путем операции кесарева сечения в экстренном порядке



Тактика ведения беременных с прогрессирующей преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты и антенатальной гибелью плода состоит

в экстренной операции кесарева сечения



У роженицы диагностировано: преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты; раскрытие маточного зева полное; головка плода в полости малого таза; сердцебиение плода 110 ударов в минуту. Следует предпринять

экстренную операцию наложения акушерских щипцов



В акушерский стационар поступила роженица: с неполным предлежанием плаценты; раскрытие маточного зева 4 см; кровопотеря при продолжающемся кровотечении достигла 25O мл; плод живой; воды излились два часа назад. Показано

срочное родоразрешение операцией кесарева сечения



В акушерский стационар поступила роженица с диагнозом: роды I срочные; второй период родов; преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты; интранатальная гибель плода. Следует предпринять

плодоразрушающую операцию



В акушерский стационар поступила беременная с диагнозом: беременность 33 недели; преэклампсия; преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты; антенатальная гибель плода. Следует предпринять

экстренное кесарево сечение



Во время операции кесарева сечения по поводу полного предлежания плаценты обнаружено приращение плаценты. Следует предпринять

расширить объем операции до надвлагалищной ампутации или экстирпации матки



Во время операции кесарева сечения по поводу преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты следует

1. вывести матку в рану и тщательно осмотреть ее поверхность (переднюю,заднюю и боковые) 2. оценить целостность стенок матки 3. осмотреть область плацентарной площадки и отделенную плаценту 4. наладить интраоперационную реинфузию крови с помощью аппарата «Cell saver» на фоне адекватной инфузионно-трансфузионной терапии при массивном кровотечении



В родильное отделение поступила беременная с жалобами на обильное кровотечение. Установлен диагноз: беременность 34 недели; полное предлежание плаценты; антенатальная гибель плода. Следует предпринять

экстренное кесарево сечение



В I периоде родов при неполном предлежании плаценты и наличии кровотечения необходимо

вскрыть плодный пузырь



В родильное отделение поступила роженица, у которой диагностировано неполное предлежание плаценты; раскрытие маточного зева 4 см; плодный пузырь цел; головка плода прижата ко входу в малый таз; выделения кровянистые, скудные. Следует предпринять (*2)

1. раннюю амниотомию 2. мониторное наблюдение за состоянием плода



К врачу обратилась повторнобеременная 34 лет. Срок беременности — 32 недели. Жалобы на умеренные кровянистые выделения из половых путей. Боли не беспокоят. ОБЪЕКТИВНО: • состояние удовлетворительное, • матка в нормотонусе, при пальпации безболезненна, • положение плода косое, • сердцебиение плода ясное, ритмичное, 156 в минуту. Наиболее вероятный диагноз

предлежание плаценты



Сексуальное воздержание показано при наличии у беременной

1. низкого расположения и предлежания плаценты 2. кровянистых выделений из половых путей 3. угрозы прерывания данной беременности 4. синдрома привычной потери беременности

Послеродовый гемостаз

1. нарушается при гестозе 2. связан с сократительной активностью матки 3. достигается тромбообразованием в сосудах плацентарной площадки



Для профилактики кровотечения в III периоде родов и раннем послеродовом периоде в момент прорезывания головки плода применяется

1. окситоцин 2. метилэргометрин



Плотным прикреплением плаценты (Placenta Adhaerens) называют

прорастание ворсин хориона в базальный слой эндометрия



Плотное прикрепление плаценты (Placenta Adhaerens) (1. возникает как следствие? 2. характеризуется?)

1. возникает как следствие структурно-морфологических изменений эндометрия 2. характеризуется плотным соединением ворсин хориона с отпадающей оболочкой



Характерные симптомы полного плотного прикрепления плаценты

отсутствие признаков отделения плаценты и кровотечения в течение 30 минут после рождения плода



Характерными проявлениями тотального плотного прикрепления плаценты являются

отсутствие признаков отделения плаценты



Приращение плаценты (1. формы 2. возникает при? 3. является показанием для?)

1. является показанием для надвлагалищной ампутации или экстирпации матки без придатков 2. возникает при структурно-морфологических (дистрофических) изменениях эндометрия 3. бывает полным или частичным



К истинному приращению плаценты относят (*3)

1. (placenta accreta) прорастание ворсин хориона базального слоя отпадающей оболочки до миометрия 2. (placenta increta) врастание ворсин хориона в миометрий 3. (placenta percreta) прорастание ворсин хориона до серозной оболочки



При наличии тотального истинного приращения плаценты (1. самостоятельное ее отделение? 2. как проявляется? 3. кровотечение? 4. лечение?)

1. самостоятельное ее отделение невозможно 2. имеется врастание ворсин хориона в миометрий 3. кровотечение обычно отсутсвует 4. необходима ампутация или экстирпация матки



К основным причинам плотного прикрепления и приращения плаценты относят (*2)

1. повышенную протеолитическую активность хориона 2. структурно-морфологические изменения эндометрия



Дифференциальная диагностика плотного прикрепления и приращения плаценты (когда проводится?)

проводится во время операции ручного отделения плаценты



Показанием для надвлагалищной ампутации матки является (*3)

1. продолжающееся послеродовое кровотечение при кровопотере, достигшей 1.5 литра 2. частичное приращение плаценты 3. атоническое кровотечение



Послеродовый гемостаз (1. чем обеспечивается? 2. чем достигается? 3. с чем связан? 4. от чего зависит? 5. нарушается при?)

1. обеспечивается ретракцией миометрия 2. достигается тромбообразованием в сосудах плацентарной площадки 3. связан с сократительной активностью матки 4. зависит от продолжительности родов 5. нарушается при позднем токсикозе



Ведущим факторами послеродового маточного гемостаза являются

1. тромбоз сосудов плацентарной площадки 2. гипертонус матки



К основным причинам нарушений в свертывающей системе крови во время беременности и родов относится (*5)

1. кровотечение при предлежании плаценты 2. поздний токсикоз беременных 3. преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты 4. разрыв матки 5. длительное нахождение в матке мертвого плода



Шоковый индекс (1. информативен для? 2. представляет отношение чего к чему? 3. как изменяется при снижении ОЦК на 2O-3O%?)

1. является информативным показателем гиповолемии 2. представляет отношение частоты пульса к величине систолического артериального давления 3. при снижении ОЦК на 2O-3O% он увеличивается до 1.O



Диагностические критерии геморрагического шока III стадии

1. ступор, потеря сознания 2. индекс Альговера-Брубера 1,5 3. прогрессивное снижение АД (систолического ниже 60 мм рт.ст.) и тахикардия (130-140 уд/мин) 4. кровопотеря, свыше 40% ОЦК (более 2000 мл)



На начальном этапе терапии геморрагического шока необходимо применять

препараты гидроксиэтилкрахмала



Наиболее частая причина кровотечения в раннем послеродовом периоде

гипотония матки



К гипотоническому кровотечению в раннем послеродовом периоде предрасполагают

1. крупный плод 2. многоплодие 3. слабость родовой деятельности



Гипотоническое кровотечение в раннем послеродовом периоде следует дифференцировать

1. с кровотечением из разрывов мягких родовых путей 2. с наследственными и транзиторными коагулопатиями 3. с разрывом матки



Профилактика гипотонического кровотечения в третьем периоде родов и раннем послеродовом периоде проводится введением

1.O мл метилэргометрина внутривенно во время последней потуги



Причиной кровотечения в раннем послеродовом периоде может быть (*3)

1. травма мягких родовых путей 2. гипотоническое и атоническое состояние миометрия 3. врожденные и приобретенные коагулопатии



Гипотоническое кровотечение в раннем послеродовом периоде следует дифференцировать (*4)

1. с разрывом матки 2. с кровотечением из разрывов мягких родовых путей 3. с кровотечением, связанным с задержкой доли плаценты 4. с коагулопатиями



При кровотечении в 3 м периоде родов и наличии признаков отделения плаценты необходимо

выделить послед наружными приемами



При кровотечении в раннем послеродовом периоде необходимо (*5)

1. опорожнить мочевой пузырь 2. начать восполнение объема потерянной крови 3. произвести ручное обследование полости матки и ее наружно-внутренний массаж 4. ввести средства тономоторного действия 5. при выявлении атонии незамедлительно приступать к чревосечению



Лечение гипотонических кровотечений (1. в чем заключается? 2. что включает консервативная терапия? 3. при кровопотере 1.5 литра?)

1. заключается в восстановлении функциональной способности миометрия 2. включает инфузионно-трансфузионную терапию 3. может включать удаление матки при кровопотере 1.5 литра



Терапия гипотонического маточного кровотечения начинается

с применения утеротонических средств



Борьба с гипотоническим кровотечением начинается (*2)

1. с применения утеротонических средств 2. с наружного массажа матки



При кровопотере 5OO мл (*3)

1. гемотрансфузия обычно не проводится 2. показанием к гемотрансфузии может быть изменение гемодинамических показателей 3. переливаются кровезамещающие растворы



Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (1-2. когда встречается? 3. в первой стадии ДВС проявляется? 4. лечение при кровопотере 1.5 литра?)

1. встречается при эмболии околоплодными водами 2. встречается при тяжелых формах позднего токсикоза 3. в первой стадии проявляется гиперкоагуляцией, связанной с появлением большого количества тромбопластина 4. требует удаления матки при кровопотере 1.5 литра



В течении синдрома ДВС выделяют (1-4. какие стадии 5. формы?)

1. стадию гиперкоагуляции 2. стадию гипокоагуляции без генерализованной активации фибринолиза 3. стадию гипокоагуляции с генерализованной активацией фибринолиза 4. стадию полного несвертывания крови 5. острую и хроническую формы



При лечении синдрома ДВС применение гепарина противопоказано

в IV стадии



При наличии синдрома ДВС крови во II-III фазы его развития применяют

1. инфузию свежезамороженной плазмы 2. препарат rFVIIa фактора свертывания крови — эптаког альфа (активированный) (НовоСэвен)



Длительное нахождение в матке мертвого плода (*2)

1. обуславливает поступление в кровоток матери тканевых тромбопластических субстанций 2. может быть причиной коагулопатического кровотечения



К способам выделения из матки не отделившегося последа относят

ручное отделение плаценты и выделение последа



К способам выделения из матки не отделившегося последа не относят

1. метод Абуладзе 2. метод Креде-Лазаревича 3. прием Брехта 4. потягивание за пуповину



Наружно-внутренний массаж матки «массаж матки на кулаке» (1. когда применяется? 2. к каким методам относится?)

1. применяется при гипотоническом кровотечении 2. относится к рефлекторным методам



Шов по В.А.Лосицкой (1. когда применяется? 2. для чего применяется? 3. где накладывается?)

1. применяется при гипотоническом кровотечении 2. применяется для рефлекторного сокращения матки 3. накладывается на заднюю губу шейки матки



Прием Креде Лазаревича (1. для чего применяется и при наличии каких признаков? 2. после чего выполняется?)

1. применяется для выделения последа при наличии признаков отделения плаценты 2. выполняется после легкого наружного массажа матки



Прием Абуладзе

применяется для выделения последа при наличии признаков отделения плаценты



На рисунке изображен

прием Абуладзе



Объем переливаемой жидкости должен превышать объем кровопотери

1. в 1.5 раза при кровопотере 1 л 2. в 2 раза при кровопотере 1.5 л 3. в 2.5 раза при кровопотере больше 1.5 л



Введение тампона, смоченного эфиром, в задний свод влагалища (1. когда применяется? 2. после чего используется?)

1. применяется при гипотоническом кровотечении в раннем послеродовом периоде 2. используется после ручного обследования полости матки



Тактика ведения последового периода зависит от

степени кровопотери



Патологическая кровопотеря в раннем послеродовом периоде требует прежде всего

произвести ручное обследование матки



Ручное обследование полости матки показано (*4)

1. при кровотечении и отсутствии признаков отделения плаценты 2. через 3O минут после рождения ребенка при отсутствии признаков отделения плаценты 3. при задержке доли плаценты 4. при подозрении на задержку доли плаценты



Показанием к ручному обследованию послеродовой матки является все, кроме

разрыв шейки матки I-II степени



Показанием к выполнению операции ручного обследования полости матки является все, кроме наличия

разрыв шейки матки I-II степени



Во время операции кесарева сечения по поводу преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты следует

1. наладить интраоперационную реинфузию крови с помощью аппарата «Cell saver» на фоне адекватной инфузионно-трансфузионной терапии при массивном кровотечении 2. осмотреть область плацентарной площадки и отделенную плаценту 3. оценить целостность стенок матки 4. вывести матку в рану и тщательно осмотреть ее поверхность (переднюю,заднюю и боковые)



Характерным признаком полного плотного прикрепления плаценты является

отсутствие признаков отделения плаценты



Во время кесарева сечения, производимого по поводу полного предлежания плаценты, возникло маточное кровотечение. Прежде всего, Вы должны заподозрить

истинное врастание ворсин хориона в миометрий



Принципы борьбы с геморрагическим шоком в акушерстве включают

1. местный гемостаз 2. борьбу с нарушением свертываемости крови 3. инфузионно-трансфузионную терапию 4. профилактику почечной недостаточности



К способам выделения из матки неотделившегося последа неотносят

1) метод Абуладзе 2) потягивание за пуповину 3) метод Креде-Лазаревича



К способам выделения из матки неотделившегося последа относят

ручное отделение и выделение последа



Наиболее частой формой послеродовой инфекции является

эндометрит



При послеродовом эндометрите не имеет места

повышение тонуса матки



Для кровотечения при предлежании плаценты характерно

1) внезапность возникновения 2) повторяемость 3) безболезненность 4) различная интенсивность



Эмболии околоплодными водами обычно предшествует

бурная родовая деятельность



Условия проникновения амниотической жидкости в материнское сосудистое русло

1. зияние венозных сосудов шейки или тела матки, расширенные интервиллезные пространства 2. повышенное внутриматочное давление 3. повышение гидростатического давления в полости амниона по сравнению с венозной системой материнского кровотока



Основным инициатором процесса активации внутрисосудистого свертывания крови при амниотической эмболии является

тканевой тромбопластин



Развитие амниотической эмболии легочной артерии и ее ветвей в I периоде родов является показанием

к родоразрешению путем операции кесарева сечения в экстренном порядке



Дифференциальная диагностика эмболии околоплодными водами проводится с

1. ТЭЛА и ее ветвей 2. астматическим статусом



Дифференциальную диагностику амниотической эмболии не проводят с

острой пневмонией



В комплекс неотложных мероприятий при эмболии околоплодными водами входит

1. искусственная вентиляция легких 2. профилактика ДВС-синдрома 3. терапия с отеком легких



Основные диагностические критерии амниотической эмболии при объективном обследовании включают наличие

1. повышения ЦВД на фоне резкого снижения системного АД 2. акцента II тона над легочной артерией 3. влажных хрипов в легких



Акушерская тактика при возникновении амниотической эмболии во II периоде родов при наличии живого плода должна включать

1. наложение акушерских щипцов 2. применение вакуум-экстракции плода 3. выполнение эпизиотомии



Первоочередное мероприятие при рождении головки плода на фоне мекониального окрашивания околоплодных вод

санация верхних дыхательных путей (отсосом)

Слабость родовой деятельности чаще встречается в группе

1. первородящих женщин старше 3О-ти лет 2. рожениц с переношенной беременностью 3. рожениц с многоводием



В современном акушерстве

1. первичная слабость родовой деятельности встречается чаще у первородящих старшего возраста 2. наиболее часто встречается слабость родовой деятельности — до 10%



К аномалиям родовой деятельности относят

1. вторичную слабость родовой деятельности 2. чрезмерно сильную родовую деятельность 3. патологический прелиминарный период 4. первичную слабость родовой деятельности 5. дискоординированную родовую деятельность



К группе высокого риска по развитию аномалий родовой деятельности относятся женщины, имеющие

1. ожирение, метаболический синдром 2. генитальный инфантилизм 3. тазовое предлежание плода



Для патологического прелиминарного периода характерно

1. наличие повышенного тонуса матки 2. нередкое появление признаков гипоксии плода 3. наличие подвижной предлежащей части над входом в малый таз



К основным задачам терапии патологического прелиминарного периода не относятся

проведение активной родостимуляции



Для первичной слабости родовой деятельности характерно

недостаточная динамика раскрытия шейки матки



Перечислите показания к выполнению ранней амниотомии в I пеpиоде pодов

терапия первичной слабости родовой деятельности



Основной диагностический критерий вторичной слабости родовой деятельности во II периоде родов

отсутствие поступательного продвижения плода по родовому каналу



При вторичной слабости родовой деятельности с целью стимуляции целесообразно назначение

внутривенного капельного введения 5-10 ЕД раствора окситоцина

>Предлежание плаценты — классификация, симптомы, диагностика, принципы лечения. Роды при предлежании плаценты

Предлежание плаценты – определение

Предлежание плаценты (placenta praevia – лат.) представляет собой термин, используемый в акушерстве, при помощи которого обозначаются различные варианты расположения органа в области шейки матки. Это означает, что плацента расположена в нижней части матки и перекрывает родовые пути. Именно расположение на пути рождающегося плода отражает латинское обозначение предлежания – placenta praevia, где слово «praevia» состоит из двух: первое предлог «prae» и второе корень «via». «Prae» означает «перед», а «via» – путь. Таким образом, дословный перевод термина placenta praevia означает, буквально «расположенная на пути плода плацента».
Предлежание плаценты в настоящее время относится к патологии беременности, и на сроках 37 – 40 недель гестации встречается в 0,2 – 3,0% случаев. На более ранних сроках беременности предлежание плаценты отмечается чаще (до 5 – 10% случаев), однако по мере роста и развития плода матка растягивается, и его детское место перемещается дальше от шеечной области. Такой процесс врачи-акушеры называют «миграцией плаценты».
Чтобы понимать сущность патологического расположения плаценты, называемого предлежанием, необходимо представлять себе строение матки, которая условно подразделяется на тело, дно и шейку. Шейка матки расположена в нижней части органа, и наружная ее часть опущена во влагалище. Верхняя часть матки, представляющая собой горизонтальную площадку прямо напротив шейки, называется дном. А боковые стенки, расположенные между дном и шейкой, называются телом матки.
Шейка матки представляет собой своеобразный плотно сжатый цилиндр из мышечной ткани с отверстием внутри, которое называется цервикальным каналом. Если этот цилиндр растянуть в ширину, то цервикальный канал существенно расширится, образовав отверстие диаметром 9 – 11 см, через которое ребенок сможет выйти из матки в процессе родового акта. Вне родов шейка матки плотно схлопнута, и отверстие в нем очень узкое. Чтобы наглядно представить себе физиологическую роль шейки матки, мысленно нарисуйте мешок, стянутый веревочкой. Именно часть, завязанная веревкой, является той самой, плотно сжатой шейкой матки, которая удерживает содержимое мешка от выпадения наружу. Теперь переверните этот мешок отверстием вниз, чтобы часть, стянутая веревочкой, оказалась обращенной к полу. В таком виде мешок полностью повторяет расположение частей матки и отражает роль шейки. Матка в животе женщины расположена именно так: дно в верхней части, а шейка матки – в низу.
В родах шейка матки под действием схваток раскрывается (расхлопывается), в результате чего образуется отверстие, через которое может пройти ребенок. Применительно к образу мешка процесс раскрытия шейки матки эквивалентен простому развязыванию веревочки, стягивающей его отверстие. В результате такого «открытия» мешка из него выпадет все, что в нем находится. Но если развязать отверстие мешка и одновременно подставить перед ним некое препятствие, то содержимое останется внутри, поскольку просто не сможет выпасть. Точно также ребенок не сможет родиться, если на его пути, на месте отверстия шейки матки находится какое-либо препятствие. Именно таким препятствием и является плацента, расположенная в области шейки матки. И такое ее расположение, мешающее нормальному течению родового акта, называется предлежанием плаценты.
При предлежаниях плаценты фиксируется высокая смертность новорожденных, которая составляет от 7 до 25% случаев, в зависимости от технической оснащенности родильного дома. Высокая детская смертность при предлежании плаценты обусловлена относительно высокой частотой преждевременных родов, фетоплацентарной недостаточностью и неправильным положением плода в матке. Помимо высокой детской смертности, предлежание плаценты может стать причиной грозного осложнения – кровотечения у женщины, от которого погибает около 3% беременных. Именно из-за опасности детской и материнской смертности предлежание плаценты относят к патологии беременности.

Виды предлежания плаценты и их характеристика

В зависимости от конкретных особенностей расположения плаценты в области шейки матки, выделяют несколько разновидностей предлежания. В настоящее время существуют две основные классификации предлежаний плаценты. Первая основана на определении ее расположения в течение беременности при помощи трансвагинального ультразвукового исследования (УЗИ). Вторая классификация основана на определении положения плаценты в процессе родов при раскрытии шейки матки на 4 или более см. Следует помнить, что степень и вид предлежания могут изменяться по мере роста матки или с увеличением раскрытия шейки.
На основании данных трансвагинального УЗИ, производимого при беременности, выделяют следующие разновидности прилежания плаценты:
1. Полное предлежание;
2. Неполное предлежание;
3. Низкое предлежание (низкое расположение).

Полное предлежание плаценты

Полное предлежание плаценты (placenta praevia totalis – лат.). В данном случае плацента полностью закрывает внутреннее отверстие шейки матки (внутренний зев). Это означает, что даже если шейка матки полностью раскроется, то ребенок не сможет попасть в родовые пути, поскольку путь ему преградит плацента, полностью перекрывающая выход из матки. Строго говоря, роды естественным способом при полном предлежании плаценты невозможны. Единственным вариантом родоразрешения в такой ситуации является кесарево сечение. Такое расположение плаценты отмечается в 20 – 30% от общего числа случаев предлежаний, и является наиболее опасным и неблагоприятным с точки зрения риска развития осложнений, детской и материнской смертности.

Неполное (частичное) предлежание плаценты

При неполном (частичном) предлежании (placenta praevia partialis) плацента перекрывает внутреннее отверстие шейки матки только частично, оставляя свободным небольшой участок от его общего диаметра. Частичное предлежание плаценты можно сравнить с заглушкой, которая закрывает часть диаметра трубы, не позволяя воде двигаться с максимально возможной скоростью. Также к неполному предлежанию относят нахождение нижней части плаценты на самом краю отверстия шейки матки. То есть, самый низкий край плаценты, и стенка внутреннего отверстия шейки матки находятся на одном уровне.
При неполном предлежании плаценты в узкую часть просвета шейки матки головка ребенка, как правило, пройти не может, поэтому роды естественным способом в подавляющем большинстве случаев невозможны. Частота встречаемости такого вида предлежания составляет от 35 до 55% случаев.

Низкое (нижнее) предлежание плаценты

В данной ситуации плацента расположена на расстоянии 7 или менее сантиметров от периметра входа в цервикальный канал, но не достигает его. То есть, область внутреннего зева шейки матки (входа в цервикальный канал) при низком предлежании не захватывается и не перекрывается частью плаценты. На фоне низкого предлежания плаценты возможны естественные роды. Данный вариант патологии является наиболее благоприятным с точки зрения опасности развития осложнений и вынашивания беременности.
По результатам УЗИ все чаще в последние годы для клинической практики акушеры прибегают к определению не вида, а степени предлежания плаценты во время беременности, которые основываются на величине перекрытия внутреннего отверстия шейки матки. Сегодня по УЗИ выделяют следующие четыре степени предлежания плаценты:

  • I степень – плацента находится в области отверстия шейки матки, но ее край отстоит от зева не менее чем на 3 см (условно соответствует низкому предлежанию плаценты);
  • II степень – нижняя часть плаценты расположена буквально на краю входа в цервикальный канал, но не перекрывает его (условно соответствует неполному предлежанию плаценты);
  • III степень – нижняя часть плаценты перекрывает вход в цервикальный канал полностью. При этом большая часть плаценты расположена на какой-либо одной стенке (передней или задней) матки, и только небольшой участок закрывает вход в цервикальный канал (условно соответствует полному предлежанию плаценты);
  • IV степень – плацента полностью расположена на нижнем сегменте матки и перекрывает вход в цервикальный канал своей центральной частью. При этом на передней и задней стенках матки расположены одинаковые части плаценты (условно соответствует полному предлежанию плаценты).

Перечисленные классификации отражают варианты предлежания плаценты в течение беременности, определяемые по результатам УЗИ.
Кроме того, длительное время использовалась так называемая клиническая классификация предлежаний плаценты, основанная на определении ее расположения в процессе родового акта при раскрытии шейки матки на 4 см и более. На основании влагалищного исследования в ходе родов выделяют следующие виды предлежания плаценты:

  • Центральное предлежание плаценты (placenta praevia centralis);
  • Боковое предлежание плаценты (placenta praevia lateralis);
  • Краевое предлежание плаценты (placenta praevia marginalis).

Центральное предлежание плаценты

В данном случае вход в цервикальный канал со стороны матки полностью перекрыт плацентой, при ощупывании ее поверхности пальцем, введенным во влагалище, врач не может определить плодных оболочек. Естественные роды при центральном предлежании плаценты невозможны, и единственным способом появления ребенка на свет в такой ситуации является кесарево сечение. Условно говоря, центральное предлежание плаценты, определяемое в ходе влагалищного исследования в родах, соответствует полному, а также III или IV степени по результатам УЗИ.

Боковое предлежание плаценты

В данном случае в ходе влагалищного исследования врач определяет часть плаценты, закрывающую вход в цервикальный канал, и находящиеся рядом с ней шероховатые плодные оболочки. Боковое предлежание плаценты, определяемое по влагалищному исследованию, соответствует по результатам УЗИ неполному (частичному) или II-III степени.

Краевое предлежание плаценты

В ходе влагалищного исследования врач определяет только шероховатые оболочки плода, выступающие в просвет цервикального канала, а плацента располагается у самого края внутреннего зева. Краевое предлежание плаценты, определяемое по влагалищному исследованию, соответствует по результатам УЗИ неполному (частичному) или I-II степени.

Заднее предлежание плаценты (предлежание плаценты по задней стенке)

Данное состояние является частным случаем неполного или низкого предлежания, при котором основная часть плаценты прикреплена на задней стенке матки.

Переднее предлежание плаценты (предлежание плаценты по передней стенке)

Данное состояние также является частным случаем неполного или низкого предлежания, при котором основная часть плаценты прикреплена на передней стенке матки. Прикрепление плаценты к передней стенки матки не является патологией, а отражает вариант нормы.
В большинстве случаев переднее и заднее предлежание плаценты определяется по результатам УЗИ до 26 – 27 недели беременности, которая в течение 6 – 10 недель может мигрировать и к моменту родов приходить к нормальному положению.

Предлежание плаценты – причины

Плацента формируется на том участке матки, куда прикрепилось плодное яйцо. Поэтому если яйцо прикрепилось на нижнюю стенку матки, то плацента сформируется именно в этой части органа. Место для прикрепления «выбирается» плодным яйцом, причем оно ищет такой участок матки, на котором имеются наиболее благоприятные условия для его выживания (хороший толстый эндометрий, отсутствие новообразований и рубцов и т.д.). Если наилучший эндометрий по каким-либо причинам оказался в нижнем сегменте матки, то плодное яйцо прикрепится именно туда, а впоследствии это и приведет к предлежанию плаценты.
Причины прикрепления плодного яйца в нижнем сегменте матки и последующего формирования предлежания плаценты обусловлены различными факторами, которые в зависимости от изначальной природы можно разделить на две большие группы:
1. Маточные факторы (зависящие от женщины);
2. Плодные факторы (зависящие от особенностей плодного яйца).
Маточные факторы – это различные патологические изменения слизистой оболочки матки (эндометрия), сформировавшиеся в ходе воспалительных заболеваний (эндометриты и т.д.) или внутриматочных манипуляций (аборты, диагностические выскабливания, кесарево сечение и т.д.). Плодные факторы – это снижение активности ферментов в оболочках плодного яйца, которые позволяют ему имплантироваться в слизистую оболочку матки. Из-за недостатка активности ферментов плодное яйцо «проскакивает» мимо дна и стенок матки и имплантируется только в ее нижней части.
В настоящее время к маточным причинам предлежания плаценты относят следующие состояния:

  • Любые оперативные вмешательства на матке в прошлом (аборты, кесарево сечение, удаление миомы и т.д.);
  • Роды, протекавшие с осложнениями;
  • Миома матки;
  • Эндометриоз;
  • Аномалии строения матки;
  • Недоразвитие матки;
  • Истмико-цервикальная недостаточность;
  • Многоплодная беременность (двойня, тройня и т.д.);
  • Эндоцервицит.

Ввиду того, что большая часть причин предлежания плаценты появляется у женщин, перенесших какие-либо гинекологические заболевания, оперативные вмешательства или роды, данное осложнение в 2/3 случаев отмечается у повторно беременных. То есть, на женщин, беременных впервые, приходится только 1/3 всех случаев предлежания плаценты.
К плодным причинам предлежания плаценты относят следующие факторы:

  • Воспалительные заболевания половых органов (аднексит, сальпингит, гидросальпинкс и т.д.);
  • Нарушения гормонального баланса.

Учитывая перечисленные возможные причины предлежания плаценты, в группу риска по развитию данной патологии относят следующих женщин:

  • Отягощенный акушерский анамнез (аборты, диагностические выскабливания, сложные роды в прошлом);
  • Перенесенные в прошлом любые оперативные вмешательства на матке;
  • Нейро-эндокринные нарушения регуляции менструальной функции;
  • Недоразвитие половых органов;
  • Воспалительные заболевания половых органов;
  • Миома матки;
  • Эндометриоз;
  • Патология шейки матки.

Диагностика предлежания плаценты

Диагностика предлежания плаценты может основываться на характерных клинических проявлениях или на результатах объективных исследований (УЗИ и бимануального влагалищного осмотра). Признаками предлежания плаценты являются следующие:

  • Кровянистые выделения из половых путей ярко-алого цвета при полностью безболезненной и расслабленной матке;
  • Высокое стояние дна матки (показатель больше того, который характерен для данного срока беременности);
  • Неправильное положение плода в матке (тазовое предлежание плода или поперечное расположение);
  • Шум тока крови по сосудам плаценты, ясно различаемый врачом при аускультации (прослушивании) нижнего сегмента матки.

Если у женщины отмечаются какие-либо перечисленные симптомы, то врач заподозривает предлежание плаценты. В такой ситуации влагалищное исследование не проводится, поскольку оно может спровоцировать кровотечение и преждевременные роды. Для подтверждения предварительного диагноза «предлежание плаценты» гинеколог направляет беременную женщину на УЗИ. Трансвагинальное УЗИ позволяет точно установить, имеется ли у данной женщины предлежание плаценты, а также оценить степень перекрытия маточного зева, что важно для определения тактики дальнейшего ведения беременности и выбора способа родоразрешения. В настоящее время именно УЗИ является основным методом диагностики предлежания плаценты, ввиду его высокой информативности и безопасности.
Если УЗИ сделать невозможно, то для подтверждения диагноза «предлежания плаценты» врач производит очень бережное, аккуратное и осторожное влагалищное исследование. При предлежании плаценты кончиками пальцев гинеколог ощущает губчатую ткань плаценты и шероховатые плодные оболочки.
Если у женщины отсутствуют какие-либо клинические проявления предлежания плаценты, то есть, патология протекает бессимптомно, то она выявляется при скрининговых УЗИ-исследованиях, производимых в обязательном порядке в 12, 20 и 30 недель беременности.
На основании данных УЗИ врач принимает решение о том, можно ли в дальнейшем производить влагалищное исследование у данной женщины. Если предлежание плаценты полное, то стандартное гинекологическое двуручное обследование проводить нельзя, ни при каких обстоятельствах. При других видах предлежания можно только очень осторожно обследовать женщину через влагалище.

УЗИ-диагностика

УЗИ-диагностика предлежания плаценты в настоящее время является самым информативным и безопасным методом выявления данной патологии. УЗИ позволяет также уточнить вид предлежания (полное или частичное), измерить площадь и толщину плаценты, определить ее структуру и выявить участки отслойки, если таковые имеются. Для определения различных характеристик плаценты, в том числе предлежания, УЗИ необходимо производить при умеренном наполнении мочевого пузыря.
Если выявлено предлежание плаценты, то периодически, с интервалом в 1 – 3 недели, производится УЗИ с целью определить скорость ее миграции (перемещения по стенкам матки выше). Для определения положения плаценты и оценки возможности ведения естественных родов рекомендуется производить УЗИ на следующих сроках беременности – в 16, 24 – 25 и 34 – 36 недель. Однако если есть возможность и желание, то УЗИ можно делать еженедельно.

Предлежание плаценты – симптомы

Основным симптомом предлежания плаценты является периодически повторяющееся безболезненное кровотечение из половых путей.

Кровотечение при предлежании плаценты

Кровотечение при предлежании плаценты может развиваться в различные сроки гестации – начиная от 12 недель и до самых родов, однако чаще всего они отмечаются во второй половине беременности из-за сильного растяжения стенок матки. При предлежании плаценты кровотечения до 30 недель отмечаются у 30% беременных, в сроки 32 – 35 недель также у 30%, и у оставшихся 30% женщин они появляются после 35 недель или в начале родовой деятельности. В целом при предлежании плаценты кровотечения на протяжении беременности отмечаются у 34% женщин, а в период родов – у 66%. В течение последних 3 – 4 недель беременности, когда матка особенно сильно сокращается, кровотечения могут усиливаться.
Кровотечение при предлежании плаценты обусловлено ее частичной отслойкой, которая происходит по мере растяжения стенки матки. При отслойке небольшого участка плаценты обнажаются ее сосуды, из которых вытекает ярко-алая кровь.
Спровоцировать кровотечение при предлежании плаценты могут различные факторы, такие, как чрезмерная физическая нагрузка, сильный кашель, влагалищное исследование, посещение сауны, половые контакты, дефекация с сильным натуживанием и т.д.
В зависимости от вида предлежания плаценты выделяют следующие разновидности кровотечения:

  • Внезапное, обильное и безболезненное кровотечение, часто возникающее в ночное время, когда женщина просыпается буквально «в луже крови» характерно для полного предлежания плаценты. Такое кровотечение может прекратиться также внезапно, как и началось, или же будет продолжаться в форме скудных выделений.
  • Начало кровотечения на последних днях беременности или в родах характерно для неполного предлежания плаценты.

Интенсивность кровотечения и объем кровопотери не зависит от степени предлежания плаценты. Кроме того, кровотечение при предлежании плаценты может быть не только симптомом патологии, но и стать ее осложнением, если не прекращается в течение длительного времени.
Учитывая повторяющиеся эпизоды кровотечений при предлежании плаценты, у беременных женщин с данной патологией практически всегда отмечается выраженная анемия, недостаток объема циркулирующей крови (ОЦК) и низкое артериальное давление (гипотония). Данные неспецифические признаки также можно считать симптомами предлежания плаценты.
Также косвенными симптомами предлежания плаценты считаются следующие признаки:

  • Неправильное предлежание плода (косое, поперечное, ягодичное);
  • Высокое стояние дна матки;
  • Выслушивание шума крови в сосудах на уровне нижнего сегмента матки.

Чем грозит предлежание плаценты – возможные осложнения

Предлежание плаценты может грозить развитием следующих осложнений:

  • Угроза прерывания беременности;
  • Гестоз;
  • Железодефицитная анемия;
  • Неправильное расположение плода в матке (косое или поперечное);
  • Тазовое или ножное предлежание плода;
  • Хроническая гипоксия плода;
  • Задержка развития плода;
  • Фетоплацентарная недостаточность.

Угроза прерывания беременности обусловлена периодически повторяющимися эпизодами отслойки участка плаценты, что провоцирует гипоксию плода и кровотечение. Полное предлежание плаценты чаще всего заканчивается преждевременными родами.
Гестоз при предлежании плаценты обусловлен невозможностью полноценной второй инвазии трофобласта в эндометрий, поскольку в нижнем сегменте матки слизистая оболочка недостаточно плотная и толстая для проникновения в нее дополнительных ворсин. То есть, нарушение нормального роста плаценты при ее предлежании провоцирует гестоз, который, в свою очередь, усиливает выраженность и увеличивает частоту кровотечений.
Фетоплацентарная недостаточность обусловлена тем, что кровоснабжение нижнего сегмента матки относительно низкое по сравнению с дном или телом, вследствие чего к плаценте поступает недостаточное количество крови. Бедный кровоток обуславливает недостаточное количество кислорода и питательных веществ, поступающих к плоду и, следовательно, не удовлетворяющих его потребностей. На фоне такого хронического дефицита кислорода и питательных веществ формируется гипоксия и задержка развития плода.
Железодефицитная анемия обусловлена постоянно повторяющимися периодическими кровотечениями. На фоне хронической кровопотери у женщины, помимо анемии, формируется дефицит объема циркулирующей крови (ОЦК) и факторов свертывания, что может привести к развитию ДВС-синдрома и гиповолемического шока в родах.
Неправильное расположение ребенка или его тазовое предлежание обусловлено тем, что в нижней части матки нет достаточного объема свободного места для размещения головки, поскольку оно оказалось занято плацентой.

Предлежание плаценты – принципы лечения

К сожалению, специфического лечения, способного изменить место прикрепления и расположение плаценты в матке, в настоящее время не существует. Поэтому терапия при предлежании плаценты направлена на купирование кровотечений и сохранение беременности максимально долго – в идеале до срока родов.
При предлежании плаценты на протяжении всей беременности женщина обязательно должна соблюдать охранительный режим, направленный на исключение различных факторов, способных спровоцировать кровотечение. Это означает, что женщине необходимо ограничивать физические нагрузки, не прыгать и ездить по тряской дороге, не летать на самолете, не заниматься сексом, избегать стрессов, не поднимать тяжести и т.д. В свободное время следует лежать на спине, забросив ноги вверх, например, на стенку, на стол, на спинку дивана и т.д. Положение «лежа на спине с приподнятыми ногами» следует принимать при любой возможности, предпочитая его просто сидению на стуле, в кресле и т.д.
После 24 недель, если кровотечения необильные и самостоятельно прекращающиеся, женщина должна получать консервативное лечение, направленное на сохранение беременности до 37 – 38 недель. Терапия предлежания плаценты заключается в применении следующих препаратов:

  • Токолитические и спазмолитические препараты, улучшающие растяжение нижнего сегмента матки (например, Гинипрал, Но-шпа, Папаверин и т.д.);
  • Препараты железа для лечения анемии (например, Сорбифер Дурулес, Феррум Лек, Тардиферон, Тотема и т.д.);
  • Препараты для улучшения кровоснабжения плода (Аскорутин, Курантил, Витамин Е, фолиевая кислота, Трентал и т.д.).

Наиболее часто консервативное лечение при предлежании плаценты на фоне необильных кровотечений состоит из комбинации следующих лекарственных препаратов:

  • Внутримышечное введение 20 – 25% магнезии по 10 мл;
  • Магне В6 по 2 таблетка дважды в день;
  • Но-шпа по 1 таблетке трижды в сутки;
  • Партусистен по 5 мг четыре раза в сутки;
  • Сорбифер или Тардиферон по 1 драже дважды в день;
  • Витамин Е и фолиевая кислота по 1 таблетке трижды в день.

Данные препараты женщине придется принимать в течение всей беременности. При появлении кровотечений необходимо вызывать «скорую помощь» или самостоятельно добираться до родильного дома и госпитализироваться в отделение патологии беременных. В стационаре Но-шпу и Партусистен (или Гинипрал) будут вводить внутривенно в больших дозировках, чтобы добиться эффекта сильного расслабления мышц матки и хорошего растяжения ее нижнего сегмента. В дальнейшем женщину вновь переведут на таблетированные формы, которые принимаются в меньших, поддерживающих дозировках.
Для лечения фетоплацентарной недостаточности и профилактики гипоксии плода применяются следующие средства:

  • Трентал вводится внутривенно или принимается в форме таблеток;
  • Курантил принимать по 25 мг 2 – 3 раза в сутки за час до еды;
  • Витамин Е принимать по 1 таблетке в сутки;
  • Витамин С принимать по 0,1 – 0,3 г три раза в сутки;
  • Кокарбоксилаза вводится внутривенно по 0,1 г на растворе глюкозы;
  • Фолиевая кислота принимать внутрь по 400 мкг в сутки;
  • Актовегин принимать по 1 – 2 таблетки в сутки;
  • Глюкоза вводится внутривенно.

Терапия фетоплацентарной недостаточности осуществляется курсами в течение всей беременности. Если применением указанных средств удается пролонгировать беременность до 36 недель, то женщину госпитализируют в дородовое отделение и выбирают метод родоразрешения (кесарево сечение или естественные роды).
Если же при предлежании плаценты развивается сильное, упорное кровотечение, которое не удается остановить в течение нескольких часов, то производится экстренное кесарево сечение, которое необходимо для спасения жизни женщины. В такой ситуации об интересах плода не думают, поскольку попытка сохранения беременности на фоне сильного кровотечения при предлежании плаценты приведет к гибели и ребенка, и женщины. Экстренное кесарево сечение при предлежании плаценты производится по следующим показаниям:

  • Повторяющиеся кровотечения, при которых объем теряемой крови составляет более 200 мл;
  • Регулярные скудные кровопотери на фоне выраженной анемии и низкого артериального давления;
  • Одномоментное кровотечение, при котором объем потерянной крови составляет 250 и более мл;
  • Кровотечение при полном предлежании плаценты.

Роды при предлежании плаценты

При предлежании плаценты роды могут осуществляться как через естественные пути, так и методом кесарева сечения. Выбор метода родоразрешения определяется состоянием женщины и плода, наличием кровотечения, а также видом предлежания плаценты.

Кесарево сечение при предлежании плаценты

Кесарево сечение при предлежании плаценты в настоящее время производится в 70 – 80% случаях. Показаниями к кесареву сечению при предлежании плаценты являются следующие случаи:
1. Полное предлежание плаценты.
2. Неполное предлежание плаценты, сочетающееся с тазовым предлежанием или неправильным расположением плода, рубцом на матке, многоплодной беременностью, многоводием, узким тазом, возрастом первородящей женщины старше 30 лет и отягощенным акушерским анамнезом (аборты, выскабливания, выкидыши, потери беременности и операции на матке в прошлом);
3. Непрекращающееся кровотечение с объемом кровопотери более 250 мл при любом виде предлежания плаценты.
Если перечисленные показания к кесареву сечению отсутствуют, то при предлежании плаценты можно вести роды через естественные пути.

Роды через естественные пути

Роды через естественные пути при предлежании плаценты можно вести в следующих случаях:

  • Отсутствие кровотечения или его остановка после вскрытия плодного пузыря;
  • Готовая к родам шейка матки;
  • Регулярные схватки достаточной силы;
  • Головное предлежание плода.

При этом дожидаются самостоятельного начала родовой деятельности без применения стимулирующих препаратов. В родах вскрывают плодный пузырь при раскрытии шейки матки на 1 – 2 см. Если после вскрытия плодного пузыря развивается или не прекращается кровотечение, то производят экстренное кесарево сечение. Если кровотечение отсутствует, то роды продолжают вести естественным способом. Но при развитии кровотечения всегда производится экстренное кесарево сечение.

Предлежание плаценты – отзывы

Отзывы женщин, которые вынашивали беременность с предлежанием плаценты, разнятся. Но в подавляющем большинстве случаев предлежание, выявленное в промежутке от 20 до 27 недель беременности к моменту родов самоустранялось ввиду миграции плаценты на более высокие участки стенки матки. У таких женщин роды и беременность, как правило, протекали вполне благополучно, о чем они свидетельствуют в многочисленных отзывах на тематических форумах. В данных случаях женщины отмечают, что предлежание плаценты не является тяжелым состоянием.
В относительно редких случаях плацента не мигрировала к сроку родов, и таким женщинам производили кесарево сечение. Вынашивание беременности в таких ситуациях происходило тяжелее, женщин чаще беспокоили кровотечения, и им приходилось вести себя очень аккуратно, чтобы случайно не спровоцировать преждевременные роды или внутриутробную гибель плода от острой гипоксии. В таких случаях в отзывах женщины отмечали, что предлежание плаценты – это серьезная патология.
В подавляющем большинстве случаев беременность с предлежанием плаценты заканчивалась рождением нормального здорового ребенка, что также отмечают женщины на тематических форумах, призывая других не бояться и не беспокоиться.

Виды и степени предлежания плаценты

Вид предлежания определяется либо при помощи трансвагинального ультразвукового исследования, либо во время влагалищного осмотра гинекологом. Степень перекрытия внутреннего зева видна только при УЗИ.

Виды, различаемые при проведении УЗИ

  1. Полное предлежание. Встречается почти в 30% случаев и является наиболее опасным состоянием для малыша и мамы. Характеризуется полным перекрытием внутреннего зева.
  2. Неполное. Частота встречаемости варьируется от 30 до 50%. Состояние объясняется таким расположением последа, детского места, при котором основная ее часть находится на одной из стенок, а родовые пути закрыты на половину, большую или меньшую часть. Но голова ребенка при родах не сможет пройти в освободившуюся щель.
  3. Нижнее. По сравнению с предыдущими состояниями нижнее предлежание (низкая плацентация) является наиболее безопасным и в некоторых случаях позволяет женщине самостоятельно родить. Плацента в полости матки расположена ниже дна, но, не достигая внутреннего зева.

Классификация, основанная на влагалищном исследовании, проведенном в начале родовой деятельности и раскрытии шейки матки от 4 см.

  1. Центральное. Вид, аналогичный полному предлежанию. При пальпации гинеколог не ощущает плодных оболочек. Родовые пути перекрыты.
  2. Боковое. Родовые пути перекрыты только наполовину.
  3. Краевое. При осмотре врач ощущает шероховатости плодных оболочек. Край плаценты при этом наблюдается у края зева. Состояние соответствует неполному перекрытию.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *