Эмболия околоплодными водами

Основные понятия

Термин эмболия в медицине означает патологический процесс, возникающий в результате попадания в кровоток несвойственных ему элементов. Присутствие и циркуляция чужеродных эмбол провоцирует развитие анафилактоидных симптомов и тромбогеморрагического синдрома в организме женщины, нередко становится причиной закупорки сосудов.

Эмболия околоплодными водами или ЭОП означает, что каким-то образом амниотическая жидкость проникла в кровяное русло матери. По разным данным, патология встречается 1 раз на 8-40 тыс. случаев. Современные врачи предлагают называть состояние анафилактоидным синдромом беременности, как более точный диагноз. Различают несколько форм эмболии водами, в зависимости от степени выраженности разных симптомов.

Виды эмболии:

  1. геморрагическая – обильное маточное кровотечение, в местах уколов;
  2. коллаптоидная – потеря сознания, учащенный пульс, падение давления;
  3. отечная – проявляется отеком легких и затрудненным дыханием;
  4. судорожная – возникают сокращения тела;
  5. молниеносная – быстро и необратимо нарушается работа систем организма.

Реакция на проникновение амниотической жидкости зависит от состава, количества и скорости попадания в кровь. Важную роль играет состояние защитных рефлексов организма женщины.

В медицине при эмболии амниотической жидкостью различают развитие двух возможных синдромов:

  • кардиопульмонального шока или сердечно-легочного коллапса;
  • массивного или коагулопатического кровотечения.

Кардиопульмональный шок сочетает коллаптоидную и отечную форму, протекающую молниеносно, развивается в результате мощного попадания вод в кровь. Второй вариант проявляется как синдром рассеянного внутрисосудистого свертывания. Коагулопатическое сопровождается сильным кровотечением, его еще называют парциальной эмболией околоплодными водами. Возникает после постепенного, дробного поступления жидкости в кровоток.

Признаки

Эмболия околоплодными водами случается в родах или в раннем послеродовом периоде. Во время появления ребенка на свет, даже при нормально протекающем процессе, резкое развитие дыхательной недостаточности служит одним из первых признаком возможной патологии. Возникает зябкость, озноб, потливость, кашель с отхождением мокроты и пены, рвота, судороги, боль за грудиной. У женщины повышается возбудимость, страх и беспокойство.

Редко во время патологии появляется неприятный привкус во рту сразу же после рождения последа, легкий озноб и кратковременное повышение температуры. Подобное начало эмболии околоплодными водами при кесаревом сечении, «списывается» на реакцию организма на введение наркоза.

Вслед за первыми, нарастают основные симптомы эмболии околоплодных вод, которые роженица не в состоянии оценить сама. Развивается сердечно-сосудистая недостаточность, цианоз – синеют конечности и лицо, роженица впадает в кому. Для акушеров признаком патологии служат набухшие шейные вены, указывающие на застой крови в малом кругу.

Описанные симптомы укладываются в определение кардиопульмонального шока, который заканчивается фибрилляцией желудочков и остановкой работы сердца. Если фазу сердечно-легочного коллапса удается пресечь, то практически всегда к ней присоединяется синдром дессименированного внутрисосудистого свертывания крови.

Коагулопатия сопровождается обильным кровотечением, которое обычно прогрессирует после отхождения плаценты. При этом, ДВС синдром может быть как единственным признаком эмболии амниотическими водами, так и возникать перед шоковым состоянием.

Внезапная гипоксия, недостаток кислорода в тканях, тахикардия, падение артериального давления и массивное кровотечение у роженицы говорят о риске эмболии амниотической жидкостью. Но абсолютно нет одинаковых симптомов начала и течения патологии у всех женщин.

Причины

Единственная причина эмболии околоплодными водами – проникновение жидкости в кровеносное русло беременной женщины. Попасть туда амниотическая жидкость может при наличии двух условий. Первое – когда внутриматочное давление выше давления в венозной системе. Второе – когда существует разрыв, излитие содержимого плодных оболочек и зияние сосудов матки.

Травмирование амниотического мешка провоцирует вытекание вод. При наличии открытых, поврежденных кровяных сосудов и обязательного высокого давления в пузыре, матке происходит «проталкивание» жидкости в кровоток.

Причины увеличения давления околоплодных вод:

  1. многоплодная, переношенная беременность;
  2. многоводие, отхождение мекония в утробе;
  3. тазовое предлежание, вес ребенка более 4,5 кг;
  4. ригидность шейки матки;
  5. стремительные роды, нерационально подобранная искусственная стимуляция родовой деятельности.

В состоянии покоя внутриматочное давление равняется 8, венозное – 10 мм вод. ст.. Во время схваток, сокращений увеличиваются оба коэффициента до 20 и 40 мм вод. ст., соответственно. Если же давление в венах ниже, то возрастает риск развития патологии. Падение давления в сосудах матки часто происходит на фоне сокращения объема циркулирующей крови (гиповолемии) и обусловлено следующими причинами.

Причины падения давления в сосудах в матки:

  • преэклампсия беременных;
  • сахарный диабет;
  • пороки сердца;
  • многочисленные роды в анамнезе;
  • неразумное применение мочегонных, сосудорасширяющих и гипотензивных препаратов.

Зияние маточных вен возникает при предлежании или преждевременной отслойке плаценты, при разрывах шейки и самой матки. Кесарево сечение, ручное отделение детского места, обследование матки, эмбриотомия также повышают риск разрыва амниотических оболочек и одновременного нарушения целостности сосудов.

По статистике в 80% случаев патология развивается в процессе появления ребенка на свет. Соответственно, эмболия околоплодными водами в послеродовом периоде возникает в 20%.

Диагностика и профилактика

Высокий процент смертности женщин при акушерской патологии связан с трудностями ранней диагностики. Распознать амниотическую эмболию можно с помощью тщательного сбора анамнеза, жалоб роженицы, объективного анализа клинической картины и хронологии возникновения нарушений.

Диагностика эмболии околоплодными водами – это метод исключения. Так, необходимо дифференцировать акушерскую патологию от других возможных отклонений в родах.

Симптомы эмболии аналогичны следующим заболеваниям:

  1. тромбоэмболии легочной артерии;
  2. жировой или воздушной эмболии;
  3. преждевременной отслойки плаценты, разрыва матки, эклампсии;
  4. синдрома Мендельсона;
  5. инфаркта миокарда, кардиомиопатии;
  6. шокового состояния в результате кровотечения, сепсиса, применяемых препараты.

Обследование женщины с подозрением на эмболию амниотичскими водами включает измерение артериального давления, оценка частоты сердечных сокращений и дыхательных движений. Для правильного заключения нужна электрокардиограмма, рентгеновский снимок грудной клетки и лабораторные анализы – ОАК, биохимические показатели. Обязательное исследование – коагулограмма, максимально полное изучение системы гемостаза.

Профилактика эмболии околоплодными водами заключается в своевременном определении факторов, провоцирующих патологию. Необходима терапия фетоплацентарной недостаточности, преэклампсии, адекватное ведение беременности при сахарном диабете, нормализация гипертонуса матки. Степень перинатального риска важно определить еще в женской поликлинике, там же принять меры для предотвращения возможных осложнений.

Важную роль играет готовность медперсонала для распознавания первых симптомов у женщин с высоким риском патологии и изменения тактики ведения родов. Значим также выбор метода родоразрешения, рациональное использование препаратов для стимуляции родовой активности, оценка характера сокращений матки.

Лечение и реабилитация

Лечение эмболии околоплодной жидкостью основывается на снятии анафилактоидных симптомов и обеспечении жизнедеятельности. Клинические рекомендации сводятся к восстановлению работы сердечно-сосудистой системы, дыхательного процесса, остановке кровотечения и возмещения кровопотери, нормализации или предотвращение изменений работы гемостаза.

Медицинский протокол подразумевает оказание экстренной, неотложной помощи при эмболии для купирования шоковых реакций. Если цель достигнута, роды продолжаются естественным путем, если же ситуация усложнилась кровотечением, нужно срочное оперативное вмешательство.

Первоочередными мероприятиями при эмболии являются:

  • подача кислорода, при необходимости ИВЛ;
  • введение двух доз противошокового препарата с интервалом 20 минут – обычно преднизолона;
  • коррекция гипокоагуляции.

После проводят оценку состояния и принимают решение о дальнейшей тактике родов. Обязательно готовится операционная, в вены и мочевой пузырь вставляются катетеры – для возможной реанимационной терапии.

При необходимости, для нормализации центрального венозного давления и коррекции гиповолемии, проводится инфузия коллоидов и кристаллоидов, донорской плазмы. Для снижения риска коагулопатии, устранения геморрагического синдрома применяются ингибиторы фибринолиза, оказывающие специфическое кровоостанавливающее действие, антикоагулянты, концентраты протромбина.

Последствием эмболии околоплодными водами часто становится острая почечная недостаточность, гнойно-септическое осложнение в восстановительном периоде, поражение мозга, гибель плода. Если остановить маточное кровотечение не получается, прибегают к удалению органа.

Эмболия околоплодными водами — это осложнение, возникающее в период вынашивания ребенка или в процессе родов из-за попадания околоплодных вод в кровоток женщины. Чаще всего отмечается на первом и втором триместрах беременности, у только родивших девушек.

Данное опасное для жизни осложнение возникает, если давление в полости матки больше, чем в венозных сосудах. Причины могут быть различными. Важным условием является нарушение целостности кровеносных сосудов матери.

Во время родов повышается риск при кесаревом сечении, несвоевременном проколе плодного пузыря, предлежании плаценты или ее преждевременной отслойке (при этом в околоплодных водах присутствуют примеси крови), разрыве матки или шейки.

Повышения давления внутри матки

Нередко амниотическая жидкость попадает в кровеносную систему женщины, если объемы ее слишком велики, плод чрезмерно крупный. Часто патологию регистрируют при многоплодной беременности. Фактором риска является тазовое предлежание.

Во время родов вызвать эмболию могут аномалии родовой деятельности: чрезмерная активность, несоответствие силы схваток раскрытию шейки матки, продвижению плода по родовым путям. Опасна ригидность шейки матки: если она плохо растягивается, риск развития эмболии увеличивается. Кроме того, привести к патологии может неадекватная стимуляция.

Гиповолемия

Возможны причины и со стороны матери. В случаях, когда у женщины пониженное венозное давление из-за гестоза, имеются пороки сердца или сахарный диабет, наблюдается сильное обезвоживание, амниотическая жидкость может попасть в кровоток роженицы.

Разновидности и симптоматика

Распознать эмболию возможно по ряду симптомов. Цвет кожи становится бледным, наблюдается холодный пот. Возникает озноб. Появляется кашель, быстро из сухого переходящий во влажный. Дыхание учащенное, поверхностное. Возникают болевые ощущения за грудиной, в верхних отделах живота. Болезненность отмечается в конечностях. Часто наблюдаются головные боли.

Отмечается синюшность губ, лица, конечностей. Часто женщина испытывает сильную тревожность, иррациональное чувство страха. Артериальное давление сильно снижается, пульс становится частым, плохо прощупывается. Отмечаются судороги, сильные кровотечения. Возможна потеря сознания.

Симптоматика часто проявляется частично. Особенности зависят от того, какое количество околоплодной жидкости проникло в кровеносную систему.

Коллаптоидная форма

Коллаптоидная эмболия околоплодными жидкостями характеризуется отклонениями в функционировании сердечно-сосудистой системы. Артериальное давление сильно понижается, пульс учащается. Конечности бледнеют, при прикосновении холодные. Часто отмечаются обмороки. Сильно проявляется кардиальный шок.

Судорожная форма

Характерными симптомами такой разновидности являются неконтролируемые мышечные сокращения. Во время приступов наблюдается нарушение дыхания, отмечаются слабость, головокружения, тошнота.

Геморрагическая форма

Характеризуется обильными кровотечениями. Биологическая жидкость быстро вытекает из организма через нос, глаза, влагалище. При взятии пункций, установке катетеров кровь начинает течь из мест проколов.

Отечная форма

При данной разновидности тромбоэмболии амниотической жидкостью отмечается отек ткани легких, приводящий к острой дыхательной недостаточности. Дыхание шумное, сопровождается отхождением пенистой мокроты. Возникает одышка, кашель, сильное удушье. Характерно чувство страха. Отмечаются интенсивные болевые ощущения в области грудины. При несвоевременной медицинской помощи наблюдается остановка дыхания.

Молниеносная форма

Является самой тяжелой разновидностью патологии, при которой летальные исходы регистрируются чаще, чем при прочих. Развивается стремительно. Возникает недостаточность большей части внутренних органов. В 80% случаев спасти женщину и ребенка не удается, гибель обоих наступает в течение 1 часа по причине необратимого шокового состояния. Быстро поднимается температура тела, женщина теряет сознание. Вскоре останавливается сердце.

Лечение

Начинать терапию необходимо сразу после обнаружения первых признаков. Действовать нужно быстро, в противном случае и женщина, и плод погибнут.

Эффективность лечения оценивают по восстановлению сердечной деятельности, нормализации гемодинамики, отсутствию кровотечения, прекращению использования аппарата для искусственной вентиляции легких.

Неотложная помощь

Требуется незамедлительно вызвать врачей. Понадобится помощь акушерок, неонатологов, анестезиологов. Затем следует изменить положение тела женщины таким образом, чтобы полая вена не подвергалась сдавливанию маткой. Для этого правое бедро нужно сместить влево. После этого обеспечивают подачу кислорода женщине. Требуется срочная сердечно-легочная реанимация. Если реанимировать беременную не удается, доктора принимают меры по спасению жизни ребенка.

Терапевтический метод

Терапевтические меры применяются, чтобы купировать анафилактоидную реакцию, для предотвращения развития необратимых, опасных для жизни нарушений системы гемостаза. Женщину нужно обеспечить подачей увлажненного кислорода. Может быть подключена искусственная вентиляция легких. Проходимость легочных путей обеспечивают с помощью интубации трахеи. Объем циркулирующей крови восполняют с помощью кровозамещающих жидкостей, вводить которые приходится в больших объемах.

Медикаментозный способ

Внутривенно вводят глюкокортикостероидные препараты в большом количестве. Используются Преднизолон, Гидрокортизон. Бикарбонат натрия применяется, чтобы откорректировать ацидоз. Если артериальное давление сильно понижается, потребуется введение симпатомиметиков. Иногда применяют Допамин, Добутамин. Легочную нагрузку снижают внутривенным введением Простациклина или ингаляциями оксида азота.

Операция

Метод родоразрешения зависит от состояния женщины, особенностей протекания эмболии. Возможны роды естественным способом или использование экстренного кесарева сечения. Срочно проведенная операция увеличивает шанс на выживание матери, поскольку матка перестает давить на полую вену, препятствуя нормальному кровоснабжению сердечной мышцы. Кроме того, быстрые роды предотвращают попадание в кровоток большего количества жидкости.

Операцию проводят при стабилизации состояния матери.

Профилактика заболевания

Снизить риск развития патологии поможет планирование беременности, предварительная подготовка. Женщине следует излечить имеющиеся патологии до зачатия, чтобы избежать развития нежелательных реакций в период вынашивания.

Необходимо своевременно начать наблюдаться у гинеколога. Посещать доктора нужно регулярно: врач сможет своевременно обнаружить отклонения, примет меры, чтобы избежать гибели женщины и ребенка.

Все диагностические исследования должны быть своевременно пройдены.

Рекомендована регулярная физическая активность. Упражнения специальной лечебной физкультуры для беременных следует выполнять каждый день не меньше, чем по полчаса. Можно заниматься на фитболе, выполнять дыхательные упражнения, прогуливаться. Если гинеколог разрешит, допускается плаванье, аквааэробика и другие виды спорта.

Необходимо соблюдать специальную диету. Следует отказаться от острой пищи, жаренных на масле блюд. Лучше отдавать предпочтение натуральным продуктам. Из термической обработки предпочтительнее варка, готовка на пару, тушение, запекание в духовке.

Уровень нервного напряжения нужно снизить. Для этого следует сократить общение с неприятными людьми, избегать недосыпания. Если работа связана с постоянными стрессами, лучше сменить ее, уйти в декретный отпуск, уволиться. Важно достаточно отдыхать. Спать нужно не меньше 8-9 часов ежедневно.

Следует предотвращать состояния, приводящие к эмболии. Необходимо своевременно диагностировать повышенный тонус матки и купировать его. Кроме того, важно предотвращение развития гестоза, плацентарной недостаточности, преэклампсии, эклампсии и прочих патологий.

Требуется обильное питье. Обезвоживание недопустимо.

Причины возникновения

Эмболия околоплодными водами развивается из-за попадания амниотической жидкости в кровь женщины. Механизм патологии основан на разнице во внутриматочном давлении и давлении внутри венозных сосудах, где первое выше второго.

Причинами эмболии можно назвать факторы, приводящие к повышению давления внутри матки и снижению венозного давления. К первым можно отнести:

  1. многоводье;
  2. многоплодие;
  3. диагностированное тазовое предлежание;
  4. большая масса плода, то есть больше 4 кг;
  5. слишком сильные и/или частые схватки;
  6. сильные схватки, которые не ведут к нормальному раскрытию шейки матки;
  7. неадекватная стимуляция родов;
  8. плотная и плохо поддающаяся растяжению шейка матки;

В свою очередь, венозное давление у женщины понижается из-за гиповолемии, то есть недостатка жидкости в русле сосудов. Гиповолемия возникает из-за:

  1. пороков сердечной мышцы;
  2. сахарного диабета;
  3. гестоза.

Однако это лишь объяснение механизма эмболии. Околоплодные воды могут поникнуть также из-за:

  1. несвоевременного вскрытия околоплодного пузыря;
  2. преждевременной отслойки плаценты;
  3. неправильного расположения плаценты, например, когда она перекрывает зев шейки;
  4. разрыва шейки матки;

Также частой причиной проникновения околоплодных вод в кровоток является кесарево сечение. Поскольку операция сопряжена с нарушением целостности сосудов и механическим вскрытием пузыря, она несёт большой риск для роженицы.

Симптомы

Эмболия ОВ чаще прочего развивается во время первого или второго периода родовой деятельности, однако, может проявляться и в послеродовом периоде. Симптоматика всегда одинакова, а ухудшение состояния начинается с:

  1. озноба;
  2. гипергидроза;
  3. кашля;
  4. рвоты;
  5. чувства страха;
  6. снижения АД;
  7. цианоза лица и конечностей;
  8. болей в области головы, эпигастрия, ногах;

Может отмечаться также потеря сознания, на фоне которого появляются тонические судороги.

В некоторых случаях симптоматика легочно-сердечной недостаточности проявляется слабо и может быстро купироваться, но на фоне этого начинаются кровотечения, связанные с коагулопатией и тромбоцитопенией. Кровотечения могут исходить не только из области матки, но и из дёсен, носа, места пункции.

Диагностирование проводят в срочном порядке из-за нарастания негативной симптоматики у пациентки. Вначале используются стандартные методики сбора анамнезов желоб и акушерско-гинекологического, а также осмотра, что позволяет предположить эмболию ОВ.

Дифференциальную диагностику проводят с состояниями вроде:

  1. ТЭЛА;
  2. эклампсии;
  3. разрыва матки;
  4. ПОНРП;
  5. инфаркта;
  6. лекарственной идиосинкразии;

Далее необходимы аппаратные исследования, а именно:

  • ЭКГ, определяющая перегрузку лёгочных сосудов.
  • Измерение ЦВД, что позволяет контролировать гиповолемию.
  • Подробный осмотр шейки матки при помощи гинекологических зеркал, что помогает выявить причины состояния.
  • Анализ крови для определения объёма клеточных элементов крови.
  • Определение объёма тромбоцитов, фибриногена и Д-димера, а также свертывания крови, что помогает уточнить диагноз.

Эти исследования позволяют с наибольшей точностью диагностировать эмболию ОВ.

Лечение эмболии околоплодными водами направлено на восстановление нормальной работы сердца и дыхательной системы, а также остановке кровотечения, и нормализацию состояния жизненно важных органов. В основном для этого применяется медикаментозная терапия, которую сочетают с терапевтическим лечением.

Обратите внимание! Опасно для жизни лечить эмболию народными и нетрадиционной медицины методами!

Неотложная помощь при эмболии околоплодными водами

Неотложная помощь начинается со срочного вызова акушера и анестезиолога. В дальнейшие минуты:

  1. кладут больную на ровную поверхность;
  2. освобождают её от тесной одежды;
  3. дают ей кислород;
  4. быстро внутривенно вводят жидкость, лучше реополиглюкин;
  5. вводят спазмолитики;

Во время этих действий необходимо также подготовить препараты, имеющиеся в укладке для оказания первой помощи при эмболии ОВ.

Для лечения эмболии околоплодными водами применяется интенсивная терапия, которую проводят в реанимационном отделении. Роженице могут назначить переливание крови, чтобы восполнить кровопотерю, а также механическую вентиляцию лёгких, если женщина неспособна дышать самостоятельно.

Основные лекарственные средства, используемые при эмболии ОВ:

  • Глюкокортикостероидные гормоны, которые помогают восстановить нормальную работу сердечно-сосудистой системы.
  • Ингибиторы фибринолиза, останавливающие кровотечение.
  • Непрямые антикоагулянты, предотвращающие тромбообразование.
  • Водные и коллоидные растворы (в-в), которые повышают АД.
  • Препараты, способствующие разжижению крови.

Могут применяться и другие группы препаратов, например, для раннего родоразрешения. Многое зависит от состояния самой пациентки.

Если эмболия диагностируется у рожающей женщины, то досрочное родоразрешение должно быть проведено сразу после неотложной помощи. Для этого может применяться кесарево сечение или стимуляция. Это единственный шанс спасти плод.

Если маточное кровотечение, возникшее при эмболии, остановить не удаётся, женщине показано удаление матки. Другие операции если и применяются, то крайне редко.

Есть некоторые рекомендации против эмболии амниотической жидкостью, о них и поговорим.

Основная профилактическая мера — планирование и подготовка к беременности. Подготовка включает в себя проверку на гинекологические заболевания, постановку на гинекологический учет при ранних сроках, посещение акушера-гинеколога, а также исключение незапланированной беременности. Эта мера более чем на 50%.

Также к мерам профилактики можно отнести:

  • Устранение гипертонуса матки.
  • Предупреждение или своевременное устранение гестоза и плацентарной недостаточности.
  • Грамотное наблюдение за беременностью. В этот пункт входит врачебная оценка возможности естественных родов, назначение уретоников при необходимости и т. п.
  • Избегание стрессов, прием седативных при необходимости.

Также самой беременной необходимо соблюдать диету со сбалансированным содержанием жира и углеводов, исключением жареной и острой пищи. Диету лучше сочетать с гимнастикой для беременных, которую нужно проводить ежедневно и по 30 мин. В качестве упражнений можно использовать дыхательную гимнастику, ходьбу, занятия на гимнастическом мяче.

Прогноз

Точной статистики по эмболии околоплодными водами нет, однако, прогноз оценивается как неблагоприятный.Рассуждать о возможном выздоровлении можно только при ответе на шоковую терапию. На благоприятный исход можно надеяться только при ранней диагностике и адекватном лечении.

В следующем видео рассмотрены разные виды эмболии, в т.ч. околоплодными водами, при инъекциях, ТЭЛА и другие:

Риск возрастает, если у женщины имеется заболевание сердца или акушерская патология. Проблемой является ведение этого редкого состояния, которое трудно диагностировать, несмотря на то, что оно занимает первое место среди неакушерских причин материнской смертности.
Диагностика и необходимость быстрого выбора стратегии лечения легочной эмболии (ЛЭ) представляют особую трудность при беременности или в послеродовом периоде. Крайне важен точный диагноз, так как подтвержденная легочная эмболия требует длительного применения антикоагулянтов, а ошибочный диагноз приводит к летальному исходу. Хотя все диагностические тесты могут проводиться без риска для плода, а показания для терапии антикоагулянтам и являются такими же, как при отсутствии беременности, врачи чувствуют неуверенность при постановке диагноза и определении стратегии лечения ЛЭ у беременных женщин. Но, к счастью, большинство акушеров редко встречаются с этим осложнением.
И ЛЭ, и предшествующий тромбоз глубоких вен (ТГВ) часто бывают «молчащими» или остаются не диагностированными. Вот почему многие пациентки с ЛЭ умирают внезапно или до того, как установлен диагноз и начато лечение. Изредка повторная ЛЭ ведет к длительной инвалидизации вследствие легочной гипертензии с нарушениями дыхания и укорочением срока жизни. Некоторые женщины страдают постромботическим синдромом с отеками, изменением окраски кожи, варикозным расширением вен и изъязвлением.
В прошлом ЛЭ рассматривали как осложнение послеродового периода. Ранняя иммобилизация и другие меры привели к снижению смертности рожениц за последние несколько десятилетий. В последнее время половина летальных исходов приходится на предродовой период, но, хотя смерть может наступить при любом сроке беременности, наиболее опасным периодом являются первые сутки после родов (либо хирургического родоразрешения); в течение следующих 6 недель риск остается высоким, хотя и несколько снижается. Абсолютное число ЛЭ не снизилось заметно в последние годы и не снизится до тех пор, пока не появится возможность осуществлять профилактику и точную диагностику венозного тромбоза, так как его раннее лечение существенно снижает риск летальной ЛЭ.

Эпидемиология
Считается, что заболеваемость ЛЭ во время беременности и в послеродовом периоде колеблется в пределах 1 на 1 000 и 1 на 3000 родов, а смертность составляет около 1 на 100 000 беременных. Летальные случаи регистрируются Службой конфиденциальных запросов о материнской смертности (теперь Служба конфиденциальных запросов о здоровье матери и ребенка), но получить точные данные о случаях ТГВ и ЛЭ, которые закончились благополучно, гораздо труднее, так как о них не сообщают. Более новые данные об «угрожающей» ЛЭ в Великобритании, ее ведении и последствиях станут доступны, хотя вполне вероятно, что многие «угрожающие» случаи не распознаются.

Патогенез
При беременности существует повышенный риск венозной тромбоэмболии.
Остаются неопровержимыми три постулата Вирхова. При беременности возникает состояние гиперкоагуляции и затруднения кровотока. Во время родов, особенно при хирургическом родоразрешении, высвобождаются эндотелиальные факторы.
Концентрация факторов свертывания (фибриногена, факторов VII, VIII и X) повышается, а фибринолитическая активность снижается в результате повышения уровня ингибитора активатора плазминогена, повышенной адгезии и активации тромбоцитов, а также сниженному соотношению протеин С/активированный протеин С.
Вызванное гормонами расширение сосудов замедляет венозный возврат от нижних конечностей. В третьем триместре кровоток еще больше уменьшается в положении на спине или в положении сидя вследствие компрессии нижней полой вены и аорты беременной маткой, особенно после становления головки плода.

Дополнительные предрасполагающие факторы
Нормальный баланс свертывающих и противосвертывающих факторов еще больше нарушается при тучности, курении, немолодом возрасте, дегидратации, оперативных вмешательствах, иммобилизации, инфекции, гипертензии, диабете, полицитемии и наличии тромбоза в семейном анамнезе. Среди акушерских факторов имеют значение предчежание плаценты и плацентарная недостаточность.
Вязкость крови повышается вследствие полицитемии у беременных женщин с врожденными цианотическими заболеваниями сердца, часто требующими соблюдения постельного режима.

Тромбофилии
Тромбофилия бывает врожденной и приобретенной. Заболевание может впервые манифестировать во время беременности или после родов.
Наследственные аномалии при коагуляционном синдроме включают дефицит протеина С, протеина S или антитромбина III. Врожденный или приобретенный дефицит этих естественных антикоагулянтов является причиной тромбоза в 10% случаев. Мугация фактора V Лейдена, которая вызывает устойчивость тромба к растворению, является наиболее частой причиной семейного венозного тромбоза. Она обнаруживается у 5% населения и по крайней мере в 20% случаев внезапно возникшего тромбоза. Эта семейная аномалия может не вызывать беспокойства до тех пор, пока не появится еще один предрасполагающий фактор, например, прием оральных контрацептивов или беременность. Недавно было установлено, что повышенный уровень гомоцистеина является фактором риска венозного тромбоза и преждевременного атеросклероза.
Среди приобретенных коагулопатий риск тромбоза и иногда привычных выкидышей, чаще всего в среднем триместре беременности, повышают антитела к фосфолипидам, особенно волчаночный антикоагулянт, и в меньшей степени антитела к кардиолипину.

Естественное развитие венозной тромбоэмболии
Риск первого эпизода ТГВ в 2 раза повышается при беременности и в 14 раз в послеродовом периоде. А так как более чем у половины пациенток с внезапным отеком голеней венозного тромбоза нет, необходим быстрый, безопасный и эффективный метод его исключения. Диагностика основана на клинической вероятности, анализах крови и визуализирующих методах обследования. Тромбоз начинается на венозных клапанах, где фибрин, эритроциты и тромбоциты формируют красный тромб. Он может подвергнуться лизису, организации, распаду, оторваться или продолжать расти и закупорить вену. При беременности большинство тромбов обнаруживается в левой бедренной вене, но некоторые образуются в тазовых венах или, при болезнях сердца, в правых полостях сердца. В большинстве случаев ЛЭ эмболы множественные, и подавляющая их часть проникает в нижние доли легкого. Мелкие тромбы с большей вероятностью могут достигнуть периферических ветвей легочной артерии, где они, закупорив артерию, вызывают субсегментарный инфаркт и кровохарканье или боль, характерную для плеврита, если начнется воспалительная реакция.
Крупные тромбы могут оседать в бифуркации главной легочной артерии, вызывая немедленную смерть или кардиогенный шок, если они перекрыли более половины или двух третей площади поперечного сечения легочных артерий. Внезапная обтурация по крайней мере одной трети русла легочной артерии либо ее центральной ветви, либо множества мелких ветвей приводит к недостаточности перегруженного правого желудочка. За этим следует острая или подострая застойная недостаточность с низким выбросом или необъяснимый обморок. Спонтанное восстановление гемодинамики может произойти благодаря модификации эмболов или их движению вперед с реэмболизацией ниже лежащих ветвей легочной артерии, где площадь их поперечного сечения больше и активны натуральные лизины. Менее опасные эмболы с лучше переносимым ответом на внезапно возникшую перегрузку вызывают дисфункцию правого желудочка, которая может быть латентной, несмотря на дилатацию и падение ударного объема и кровяного давления. Если до разрешения первого эмбола за ним последуют другие, выброс ослабленного правого желудочка может стать недостаточным для того, чтобы поддерживать жизнь.
Эндогенный лизис легочных эмболов в норме быстро осуществляется путем их распада, и сжатия и реэмболизации нижележащих ветвей легочной артерии, а почти полное разрешение происходит в течение 2 недель от начала терапии антикоагулянтами. Экзогенные лизины ускоряют этот процесс в ранний опасный период. В летальных случаях нередко находят несколько генераций эмболов даже у пациенток с одним эпизодом эмболии. Изредка множественные эмболы, существующие в течение долгого времени и не разрешающиеся, вызывают хроническую легочную гипертензию, хотя такая ЛГ необычна.

Патологическая физиология легочной эмболии
Легочная эмболия вызывает увеличение физиологического мертвого пространства и последующее гиперпноэ, но индуцированное вагусом учащение дыхания приводит к гипервентиляции и падению РСO2 в артериальной крови. Несоответствие вентиляции и перфузии может развиться в результате внутрилегочных шунтов, низкого сердечного выброса или сброса крови через открытое овальное отверстие, а также вследствие местной нехватки сурфактанта, что через несколько дней вызывает очаговые ателектазы в эмболизированных сегментах легкого. Гипоксемия может развиться вследствие любой из этих причин, но она непостоянна, а у четверти пациентов с подтвержденной легочной эмболией было обнаружено нормальное РСO2.
Неподготовленный тонкостенный правый желудочек расширяется, а систолическое давление в нем редко превышает 50 или 60 мм рт. ст., в то время как высокое диастолическое давление приводит к выбуханию межжелудочковой перегородки в левый желудочек. Это может уменьшить наполнение левого желудочка (желудочковая взаимозависимость) и поэтому нагрузка правого желудочка жидкостью может нанести вред. Низкое кровяное давление, тахикардия с укороченной диастолой и высоким диастолическим давлением в желудочках, а иногда и гипоксемия в совокупности уменьшают поступление кислорода к миокарду по коронарным артериям и вызывают его ишемию. Это не только усугубляет правожелудочковую недостаточность, но может затронуть и левый желудочек, вызывая очаговый заднебазальный инфаркт. В клиническом контексте крупный легочный эмбол и повышение уровня сердечных маркеров, в том числе тропонинов, не указывают на сопутствующее поражение коронарных артерий.

Предупреждение легочной эмболии

Диагностика венозного тромбоза
Очень важен полный анамнез, так как наличие в прошлом тромбоза у самой пациентки или в ее семье указывает на необходимость полного скрининга системы свертывания и профилактических мер. Это нужно сделать до начала лечения антикоагулянтами. Физические методы профилактики включают позу (в поздние сроки беременности спать следует на боку, а не на спине) и ношение компрессионных чулок. Пациенткам с высоким риском нужно назначить низкомолекулярный гепарин.
Профилактика ЛЭ зависит от профилактики, быстрой диагностики и эффективного лечения венозного тромбоза. Точный объективный диагноз важен из-за смертельного риска ЛЭ, если ТГВ не лечен, а также из-за того, что длительное лечение антикоагулянтами во время беременности опасно и для матери, и для плода, а установленный диагноз предполагает профилактику во время будущих беременностей. Точный диагноз жизненно важен.

Возможный тромбоз глубоких вен (ТГВ)

Необходимо помнить, что:
— у половины пациентов с ЛЭ нет никаких признаков ТГВ
— у половины пациентов с внезапно возникшим отеком голеней нет ТГВ

Обследования:

  • D-димеры: перспективный метод, необходимо больше данных

— венозная ультрасонография в реальном времени: доступная, легкая, неинвазивная
— компресионная допплеровская ультрасонография: необходим опыт, неинвазивная
— флебография: инвазивная, применяется облучение, болезненная, может вызвать ТГВ

Клиническая вероятность оценивается по анамнезу и клиническим обследованиям. Тромбоз чаще всего возникает в левой бедренной вене и венах голени в предродовом периоде. Необходимо различать сопровождающие беременность доброкачественные отеки, которые обычно прогрессируют медленно, безболезненны и билатеральны, хотя изредка могут быть болезненными и односторонними в отсутствие тромбоза.

Хотя тромбоэмболию часто пропускают, подозревают ее гораздо чаще, а число заключений о высокой вероятности ЛЭ после проведения вентиляционно-перфу-зионного сканирования у беременных женщин с подозреваемой ЛЭ очень мало. Низкая клиническая вероятность ЛЭ, негативные результаты допгглеровского сканирования нижних конечностей или вентиляционно-перфузионного сканирования позволяют отказаться от антикоагулянтной терапии во время беременности, но необходимы более простые средства для исключения тромбоэмболии. Многообещающим представляется определение уровня D-димеров, так как в случае негативного результата другие обследования не нужны, но требуется больше данных.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *