Эклампсия у беременных

Содержание

Что такое преэклампсия беременных?

В определении термина «преэклампсия» в нашей стране существует путаница. Долгое время в России существовал диагноз «гестоз беременных», включающий широкий спектр осложнений беременности: отеки, нефропатию (поражение почек), повышение артериального давления (гипертензию). Преэклампсией, согласно этой классификации называется кратковременное промежуточное состояние, предшествующее тяжелому судорожному приступу, угрожающему жизни матери и плода — эклампсии. Некоторое акушеры-гинекологи и сейчас используют термин «преэклампсия» в таком значении.

Однако сегодня принята другая классификация, действующая во всем мире. В соответствии с ней преэклампсия делится на 3 степени тяжести – по выраженности симптомов, и включает в себя, в числе прочего, нефропатию и гипертензию. Легкую форму преэклампсии лечат в домашних условиях, средняя и тяжелая форма – требуют срочного лечения в стационаре, так как это состояние представляет угрозу для жизни женщины и ребенка. Сегодня преэклампсия и эклампсия беременных – серьезные проблемы в акушерстве. Частота преэклампсии составляет 5-10%, а эклампсии — 0,05% в мировой статистике. В России эти диагнозы среди причин материнской смертности занимает третье место и составляют от 11,8% до 14,8%.

Признаками преэклампсии являются:

  • Повышение артериального давления;
  • Белок в моче.

Отёки являются косвенными показателем преэклампсии. Однако обширные, быстро нарастающие отеки (особенно в области поясницы) могут говорить о повышенном риске развития тяжелой формы этого осложнения.
Комментарий специалиста

Преэклампсия – это синдром полиорганной недостаточности (вовлечены многие системы организма), возникающий только в период беременности. Он развивается после 20 недели беременности и для него характерны следующие признаки: повышение артериального давления, отеки, наличие белка в моче (протеинурия).

Причины преэклампсии

Как и в случае с гестозом, причины преэкламспии неизвестны. При этом осложнении организм беременной сложно адаптируется к развивающейся беременности, от чего начинают страдать разные системы и органы.

Комментарий специалиста

К сожалению, сегодня точные причины возникновения преэклампсии и эклампсии до конца не известны. Достоверно известно только одно- это состояние развивается исключительно при беременности и неразрывно связано с нарушением нормальных взаимоотношений в системе: мать-плацента-плод.
Многие ученые считают, что преэклампсия является генетически обусловленным нарушением адаптации организма женщины к беременности. Пусковой механизм для развития преэклампсии — факторы риска, имеющиеся у женщины. Это:

  • возраст беременной до 18 лет и старше 30;
  • преэклампсия во время предыдущих беременностей;
  • синдром потери плода (привычное невынвшивание);
  • многоплодие;
  • анемия беременных;
  • половой инфантилизм.

Наличие экстрагенитальной патологии, такой как заболевания почек, сердечно-сосудистой системы, сахарный диабет, заболевания щитовидной железы, ожирение, артериальная гипертензия, хронические заболевания лёгких также может приводить к развитию этого грозного осложнения беременности. Такие женщины берутся в группы высокого риска по развитию преэклампсии, проводятся более частые осмотры беременной, наблюдение осуществляется совместно с врачами смежных специальностей: терапевтом, эндокринологом, нефрологом.

Степени тяжести преэклампсии

У преэклампсия 3 степени тяжести: лёгкая, средняя, тяжелая. Степень тяжести определяется выраженностью клинических проявлений.

  • При легкой степени отмечают следующие признаки — слабость, плохой сон, отеки голеней, появление белка в моче в небольших количествах ( до 0,3г), повышение давления до 130-140 мм рт ст, повышения диастолического давления до 90-99 мм рт.ст.

  • Преэклампсия средней степени характеризуется отеками нижних конечностей, передней брюшной стенки, лица. Давление повышается до 140-160 мм рт.ст (диастолическое до 100-109 мм рт.ст), появляются сильные головные боли, тошнота. Белок в моче нарастает до 5 г в сутки. Снижается количество тромбоцитов до 140-150 х10в 9/л.

  • Преэклампсия тяжелой степени проявляется генерализованными отеками, сильной головной болью, ухудшением зрения, мельканием мушек в глазах, болью в эпигастральной области, тошнотой, рвотой. Давление повышается больше 160 мм рт.ст., диастолическое давление больше 110 мм рт.ст. Белок в моче — больше 5 г, резкое снижение тромбоцитов до 90. При этой степени тяжести преэклампсии самый неблагоприятный прогноз.

Риски преэклампсии

По данным статистики частота преэклампсии у беременных в среднем по стране за последние годы выросла и колеблется от 7% до 20%, к сожалению – это одна из самых частых причин тяжелых осложнений беременности и родов. По некоторым данным, у женщин, которые перенесли преэклампсию во время беременности, могут сформироваться патологии почек и гипертония. Но один из главных рисков преэкламсии — это развитие тяжелого состояния – эклампсии беременных.

” Эклампсия – это судорожный припадок. Эклампсические судороги развиваются на фоне преэклампсии из-за поражения ЦНС, которое вызвано отеком мозга и высоким внутричерепным давлением. Спровоцировать судороги в таком состоянии может любой раздражитель: яркий свет, громкие звуки, боль.

Во время приступа может быть один или несколько судорожных припадков подряд. После завершения припадков сознание постепенно восстанавливается. В некоторых случаях развивается эклампсическая кома.

Предвестики эклампсии:

  • головная боль;
  • бессонница;
  • повышение давления;
  • судорожная готовность, судороги.

Эклампсия не является наиболее тяжелой формой преэклампсии, как считают многие. К сожалению, в некоторых случаях это состояние может развиться и на фоне преэклампсии легкой степени. Появление симптоматики выраженной преэкламсии или эклампсии требует экстренных мер!

Комментарий специалиста

Опасность преэклампсии заключается в том, что она приводит к тяжелым осложнениям во время беременности и родов: синдрому задержки развития плода, преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, антенатальной гибели плода, эклампсии, синдрому ДВС (дессименированного внутрисосудистого свертывания крови — нарушение свертывания крови, при котором в мелких сосудах образуются тромбы), полиорганной недостаточности. В структуре перинатальной и материнской смертности она занимает одно из главных мест.

Лечение преэклампсии

” При развитии эклампсии и преэкламсии средней и тяжелой степени необходимо срочно вызывать скорую помощь и ехать в больницу! Во время ожидания скорой помощи необходимо обеспечить женщине полный покой, устранить яркий свет, громкие звуки, так как в таком состоянии любой раздражитель может вызвать судорожный приступ.

Врачебная помощь заключается во введении препаратов, предотвращающих судороги, восполнении объема циркулирующей крови, снижении артериального давления.

Если срок беременности менее 34 недель, то параллельно женщине вводят препараты, которые способствуют скорейшему созреванию и раскрытию легких малыша.

При развитии эклампсии и отсутствии выраженного положительного эффекта от терапии преэклампсии необходимо срочное родоразрешение.

Комментарий специалиста

Преэклампсию легкой степени можно лечить в условиях дневного стационара: назначается лечебно-охранительный режим, рациональное питание, богатое белками, витамины для беременных, препараты железа и кальция по показаниям. Беременные со средней и тяжелой формой подлежат обязательной госпитализации, лечение тяжелой формы преэклампсии проводится в условиях отделения интенсивной терапии. Лечение этих форм преэклампсии включает в себя магнезиальную терапию, гипотензивную терапию, тщательный мониторинг за состоянием матери и плода.

Сохранение беременности и родоразрешение в случае преэклампсии

Если состояние матери и малыша стабильно, нет выраженных ухудшений, то при преэклампсии легкой и средней степени тяжести возможно сохранение беременности до 37 недель. При тяжелой преэклампсии, которая угрожает жизни матери и малыша, родоразрешение необходимо провести в течение 6 – 24 часов после ухудшения состояния.

” Если развивается эклампсия, то необходимо провести родоразрешение в самые сжатые сроки после купирования приступа — через 3-12 часов.

Преэклампсия и эклампсия — не абсолютные показания к операции кесарева сечения. При достаточном уровне зрелости плода (и если нет других противопоказаний), то роды через естественные пути не только возможны – в ряде случаев они даже предпочтительнее. При эклампсии и преэклампсии роды вызывают искусственно, не дожидаясь их естественного начала, и, как правило, проводят с применением эпидуральной анастезии.

При стабильном состоянии матери и плода при преэклампсии легкой и средней степеней тяжести возможно пролонгирование беременности до 37 недель. Ухудшение состояния — показание для экстренного родоразрешения. При преэклампсии тяжелой степени родоразрешение проводится через 6-24 часа после стабилизации состояния матери и проведения профилактики дыхательных расстройств у плода. Любое ухудшение состояния — экстренное родоразрешение. До 32 недели предпочтительно кесарево сечение; после 34 недели возможны естественные роды при хорошей готовности родовых путей, хорошем состоянии плода и отсутствии других акушерских показаний к оперативному родоразрешению.

5.12.2016 Беседовала Евгения Герасимова Полезная статья? Оставь на нее ссылку в социальных сетях!

Симптомы эклампсии и преэклампсии

Признаки преэклампсии

Преэклампсия является лишь коротким промежутком между нефропатией и судорожным приступом. Преэклампсия – это нарушение функций жизненно важных органов организма, ведущим синдромом которой является поражение центральной нервной системы:

  • появление мушек перед глазами, мелькание, расплывчатость предметов;
  • шум в ушах, головная боль, ощущение тяжести в затылке;
  • заложенность носа;
  • расстройства памяти, сонливость или бессонница, раздражительность или апатия.

Также для преэклампсии характерны боли в верхней части живота («под ложечкой»), в правом подреберье, тошнота, рвота.

Неблагоприятным прогностическим признаком является усиление сухожильных рефлексов (этот симптом свидетельствует о судорожной готовности и высокой вероятности развития эклампсии).

При преэклампсии нарастают отеки, иногда в течение нескольких часов, но выраженность отеков в оценке тяжести состояния беременной значения не имеют. Тяжесть преэклампсии устанавливают на основании жалоб, протеинурии и артериальной гипертензии (повышение артериального давления для нормотоников выше 140/90 мм рт. ст. должно настораживать). Если артериальная гипертензия составляет 160/110 и больше, говорят о тяжелой преэклампсии.

Поражение почек проявляется в виде уменьшения количества выделяемой мочи (олигоурия и анурия), а также в высоком содержании белка в моче (0,3 грамма в суточном количестве мочи).

Признаки эклампсии

Эклампсия – это приступ судорог, который состоит из нескольких фаз:

  • Первая фаза. Продолжительность первой (вводной) фазы составляет 30 секунд. В эту стадию появляются мелкие сокращения мышц лица.
  • Вторая фаза. Тонические судороги – генерализованный спазм всех мышц тела, включая дыхательную мускулатуру. Длится вторая фаза 10-20 секунд и является самой опасной (может наступить смерть женщины).
  • Третья фаза. Третья фаза – это стадия клонических судорог. Неподвижная и напряженная больная («как струна») начинает биться в судорожном припадке. Судороги идут сверху вниз. Женщина находится без пульса и дыхания. Продолжается третья стадия 30-90 секунд и разрешается глубоким вдохом. Затем дыхание становится редким и глубоким.
  • Четвертая фаза. Припадок разрешается. Характерно выделение пены с примесью крови изо рта, появляется пульс, лицо теряет синюшность, возвращаясь к нормальному цвету. Больная либо приходит в сознание, либо впадает в коматозное состояние.

Диагностика

Дифференциальную диагностику преэклампсии и эклампсии в первую очередь необходимо проводить с эпилептическим припадком («аура» перед приступом, судороги). Также данные осложнения следует отличать от уремии и заболеваний мозга (менингит, энцефалит, кровоизлияния, новообразования).

Диагноз преэклампсии и эклампсии устанавливается по совокупности инструментальных и лабораторных данных:

  • Измерение АД. Повышение АД до 140/90 и сохранение этих цифр в течение 6 часов, повышение систолического давления на 30 единиц, а диастолического на 15.
  • Протеинурия. Выявление 3 и более грамм белка в суточном количестве мочи.
  • Биохимический анализ крови. Увеличение азота, креатинина, мочевины (поражение почек), повышение билирубина (распад эритроцитов и повреждение печени), подъем печеночных ферментов (АСТ, АЛТ) – нарушение функции печени.
  • Общий анализ крови. Увеличение гемоглобина (снижение объема жидкости в сосудистом русле, то есть сгущение крови), повышение гематокрита (вязкая, «тягучая» кровь), снижение тромбоцитов.
  • Общий анализ мочи. Обнаружение белка в урине в больших количествах (в норме отсутствует), выявление альбумина (тяжелая преэклампсия).

Лечение эклампсии и преэклампсии

Больная с преэклампсией и эклампсией обязательно госпитализируется в стационар. Лечение должно быть начато немедленно, на месте (в приемном покое, дома в случае вызова бригады скорой помощи, в отделении).

В терапии данных осложнений беременности участвуют врач – акушер-гинеколог и врач-реаниматолог. Женщину госпитализируют в палату интенсивной терапии, где создается лечебно-охранительный синдром (резкий звук, свет, прикосновение могут спровоцировать судорожный приступ). Дополнительно назначаются успокоительные средства.

Золотым стандартом лечения данных форм гестоза является внутривенное введение раствора сернокислой магнезии (под контролем АД, частоты дыхания и сердечных сокращений). Также для предотвращения судорог назначаются дроперидол и реланиум внутривенно, возможно в сочетании с димедролом и промедолом.

Одновременно восполняют объем циркулирующей крови (внутривенные вливания коллоидов, препаратов крови и солевых растворов: плазма, реополиглюкин, инфукол, раствор глюкозы, изотонический раствор и прочее).

Управление артериальным давлением осуществляют назначением гипотензивных препаратов (клофелин, допегит, коринфар, атенолол).

В сроке беременности до 34 недель проводится терапия, направленная на созревание легких плода (кортикостероиды).

Экстренное родоразрешение показано при отсутствии положительного эффекта от терапии в течение 2-4 часов, при развитии эклампсии и ее осложнений, при отслойке плаценты или подозрении на нее, при острой кислородной недостаточности (гипоксии) плода.

Доврачебная помощь при приступе эклампсии:

Повернуть женщину на левый бок (для предупреждения аспирации дыхательных путей), создать условия, снижающие травматизацию больной, не применять физическую силу для остановки судорог, после приступа очистить ротовую полость от рвотных масс, крови и слизи. Вызвать скорую помощь.

Медикаментозное купирование приступа эклампсии:

Внутривенно введение 2,0 мл дроперидола, 2,0 мл реланиума и 1,0 мл промедола. После окончания приступа проводят вентиляцию легких маской (кислород), а в случае коматозного состояния интубируют трахею с дальнейшим проведением ИВЛ аппаратом.

Осложнения и прогноз

Прогноз после перенесенного приступа (комы) эклампсии и преэклампсии зависит от тяжести состояния больной, наличия экстрагенитальных заболеваний, возраста и осложнений.

Осложнения:

  • отслойка плаценты;
  • острая внутриутробная гипоксия плода;
  • кровоизлияния в головной мозг (парезы, параличи);
  • острая печеночная и почечная недостаточность;
  • HELLP-синдром (гемолиз, увеличение печеночных ферментов, снижение тромбоцитов);
  • ДВС-синдром;
  • отек легких, отек мозга;
  • сердечная недостаточность;
  • кома;
  • гибель женщины и/или плода.

Некоторые исследования при беременности

  • Мазки при беременности
  • Анализы при беременности по триместрам
  • УЗИ при беременности
  • Общий анализ мочи при беременности
  • Коагулограмма
  • Установка пессария
  • Глюкозотолерантный тест
  • Гомоцистеин при беременности
  • Амниоцентез
  • Анестезия в родах
  • КТГ плода (кардиотокография)
  • Кордоцентез
  • Эпидуральная анестезия в родах

Преэклампсия — это повышение кровяного давления наряду с увеличением содержания белка в моче у женщин в период беременности. Иногда преэклампсия может развиться вскоре после родов, и в таком случае это явление называют послеродовой преэклампсией. Послеродовая преэклампсия — это редкое заболевание, развивающееся у женщин вскоре после рождения ребенка.

Вопросы, которые следует задать врачу

  • Рискую ли я столкнуться с послеродовой преэклампсией, если во время беременности у меня не было случаев повышения кровяного давления?
  • Насколько быстро могут развиться тяжелые симптомы после появления общих?
  • Может ли употребление соленой пищи привести к развитию послеродовой преэклампсии?

Этот самый тяжелый гестоз сопровождается утратой сознания, судорожным синдромом и последующей комой, которые провоцируются не заболеваниями головного мозга, а преэклампсией. Судорожные припадки и коматозное состояние развиваются молниеносно, и такая стремительность симптомов отражает название эклампсии – «вспышка подобно молнии».

Данные статистики указывают на то, что эклампсия осложняет 1,5% всех беременностей двойней. В 68-75% случаев этот тяжелейший гестоз развивается во время беременности, в 27-30% – во время родов и до 2% – в послеродовом периоде. Вероятность наступления повторной эклампсии при последующих беременностях составляет около 1,5%.

Самыми частыми причинами смерти женщин с этой формой позднего токсикоза являются такие осложнения, как внутричерепное кровоизлияние, провоцируемое разрывом аневризмы сосуда, и почечная недостаточность. В нашей статье мы ознакомим вас с причинами, симптомами, методами диагностики, лечения и профилактики этого тяжелого гестоза. Эти данные помогут вам осознать тяжесть такого грозного осложнения беременности и принять своевременные меры для его предупреждения.

Повышение давления у беременной, ранее не страдавшей гипертонией, может быть признаком позднего гестоза.

Определяющей причиной развития эклампсии является повреждение клеток головного мозга, наступившее из-за артериальной гипертензии, снижения и ухудшения мозгового кровотока, нарушения равновесия между ионами кальция и калия и повышения проницаемости сосудов гематоэнцефалического барьера. Этот гестоз провоцируется теми же этиологическими факторами, что и нефропатия или преэклампсия беременных.


Формы эклампсии

По ведущим клиническим симптомам выделяют такие формы эклампсии:

  • мозговая – сопровождается выраженной артериальной гипертензией и высоким риском наступления геморрагического или ишемического инсульта;
  • почечная – на фоне резкого снижения выработки мочи развиваются судороги или кома;
  • печеночная – сопровождается понижением уровня белка в крови, тяжелыми метаболическими расстройствами и выраженными изменениями в структуре сосудистых стенок;
  • коматозная – протекает без судорог, провоцируется кровоизлиянием в мозг и заканчивается наступлением комы.

Эклампсии предшествует тошнота, рвота, головная боль, мелькание мушек перед глазами или нарушение зрения.

Наступлению эклампсии всегда предшествует критическое повышение артериального давления до показателей 170/110-200/130 мм рт. ст. Такое состояние нарушает мозговой кровоток и не сопровождается симптомами ауры, которые характерны для эпилепсии. Основными симптомами начала эклампсии являются признаки последней стадии преэклампсии:

  • головная боль;
  • тошнота;
  • боли в области печени и желудка (в правом и левом подреберье);
  • повышенная возбудимость;
  • нарушения зрения;
  • готовность к началу судорог.

Эклампсический приступ может быть вызваться любым внешним раздражителем: болью, ярким светом, громким звуком, напряжением и др. В некоторых случая судорожный припадок провоцируется недостаточным обезболиванием родовых схваток, бурной родовой деятельностью, вызванной гиперстимуляцией, или неправильным ведением родов при узком тазе и других акушерских патологиях. Вызвать эклампсию после завершения кесарева сечения может ранняя экстубация пациентки, которая была выполнена на фоне нарушения гемодинамических показателей и при неполном восстановлении самостоятельного дыхания.

Классическими клиническими проявлениями эклампсии являются такие симптомы:

  • внезапная утрата сознания;
  • судороги;
  • кома.

Эклампсический судорожный припадок проявляется следующим образом: 15-30 секунд длятся мелкие судороги, которые затрагивают только мышцы лица, а затем развиваются тонические судороги скелетных мышц, продолжающиеся 15-20 секунд. У больной появляются:

  • апноэ;
  • гипоксия слизистых оболочек и кожи, проявляющаяся цианозом (посинением);
  • расширение зрачков;
  • прикусывание языка (в некоторых случаях).

После тонических судорог появляются конвульсии мышц тела и конечностей (генерализованные судороги клонического характера). Дыхание женщины слышится на расстоянии, появляются хрипы и пена изо рта. После завершения судорог развивается кома.

С момента начала до завершения судорожного припадка проходит около 1,5-2 минут. У больной могут появляться повторные припадки. Если второго или третьего эпизода судорог не наступает, то женщина постепенно приходит в сознание. Длительность комы индивидуальна, но иногда это состояние может быть необратимым.

Во время даже одного судорожного припадка может происходить кровоизлияние в жизненно важные центры головного мозга. В таких случаях кома становится необратимой, и сознание женщины не восстанавливается. Длительное коматозное состояние после эклампсии всегда свидетельствует о тяжелом поражении головного мозга и усугубляет дальнейший прогноз.

Во время судорожного припадка у женщины и плода может развиваться ряд тяжелых осложнений:

  • отек легкого;
  • пневмония;
  • асфиксия;
  • ухудшение памяти;
  • психозы;
  • почечная недостаточность;
  • преждевременная отслойка плаценты;
  • гипоксия плода;
  • гибель плода.

Основным критерием в диагностике эклампсии является факт появления таких поздних токсикозов беременности, как нефропатия и преэклампсия. На основании отсутствия предвестников ауры, характерных для эпилепсии, и повышения артериального давления до 170/110 мм рт. ст. и выше, на фоне присутствующей протеинурии, врач может предполагать возможное развитие эклампсии во время беременности, родов и в послеродовом периоде.

Для дифференциации этого тяжелейшего гестоза от других патологий сосудов и мозга и оценки всех рисков, беременной рекомендуется проведение допплерографического УЗИ сосудов, КТ или МРТ головного мозга.

Женщины с эклампсией нуждаются в оказании неотложной медицинской помощи и срочном родоразрешении после стабилизации их состояния.

Основные цели лечения эклампсии направлены на:

  1. Обеспечение полного психического и физического покоя беременной.
  2. Принятие реанимационных мер для компенсации и восстановления жизненно важных функций.
  3. Предупреждение новых судорожных припадков.
  4. Снижение артериальной гипертензии.

Пациентка с высоким риском развития эклампсии должна находиться под постоянным мониторингом показателей артериального давления, частоты сердечных сокращений, ЭКГ, ЭЭГ, диуреза и лабораторных показателей электролитов крови, гемоглобина, тромбоцитов, КОС, газового состава крови и др. Для предупреждения гипоксии женщине рекомендуется постоянная искусственная вентиляция легких с достаточным содержанием кислорода в газовой смеси.

Медикаментозная терапия при эклампсии направлена на устранение судорог, предупреждение повторных припадков и адекватное снижение артериального давления. Для этого больной могут назначаться:

  • внутривенное капельное вливание раствора Мания сульфата, глюкозы, диуретиков и Реополиглюкина;
  • антигипертензивные средства: Метилдопа, Нифедипин;
  • седативные и наркотические средства.

Во время судорожных припадков оказываются реанимационные мероприятия, направленные на устранение судорог, артериальной гипертензии и их осложнений.

Родоразрешение путем кесарева сечения проводится только после стабилизации состояния пациентки. После рождения ребенка женщина должна находиться под пристальным наблюдением и мониторингом показателей, изменение которых позволяет заподозрить возможность появления новых эпизодов эклампсии. При тяжелых осложнениях этого гестоза женщине может понадобиться дальнейшее лечение у невролога или нейрохирурга.

Профилактика

Предупредить проявление эклампсии помогут мероприятия, направленные на профилактику поздних гестозов. Они осуществляются в основном во второй половине беременности и включают следующие рекомендации:

  1. Планирование беременности и адекватная подготовка к ней, заключающаяся в лечении хронических заболеваний.
  2. Регулярное наблюдение у акушера-гинеколога (во втором триместре – 2 раза в месяц, в третьем – 1 раз в неделю).
  3. Ежедневный контроль показателей артериального давления при наличии артериальной гипертензии.
  4. Регулярная сдача анализа мочи на определение уровня белка (1 раз в 1-2 недели).
  5. Своевременное выявление и лечение поздних гестозов.
  6. Прием средств для нормализации артериального давления.
  7. Устранения дисфункций нервной системы.
  8. Рациональное питание или соблюдение диеты при нефропатии и преэклампсии.
  9. Занятия гимнастикой и прогулки на свежем воздухе (при отсутствии противопоказаний).
  10. Полноценный сон не менее 9 часов в сутки.

Исключение составляют те редкие, крайне тяжелые случаи, когда у больной развивается коматозное состояние без предшествовавших судорог («бессудорожная эклампсия»).

Судорожная форма эклампсии может наблюдаться за несколько недель или даже месяцев до начала родов, т. е. во время беременности,— эклампсия беременных (eclampsia gravidarum). Чаще она возникает в родах — эклампсия рожениц (eclampsia parturien-tium).

Эклампсия, начавшись во время беременности, может продолжаться и в родах, равно как и эклампсия рожениц может продолжаться в послеродовом периоде.

Частота эклампсии в настоящее время определяется десятыми долями процента. Ее появление, как правило, зависит от качества лечебно-профилактической работы объединенного акушерско-гинекологического учреждения (родильного дома). Возникновение эклампсии рассматривается у нас как чрезвычайное происшествие, о котором руководитель родовспомогательного учреждения обязан немедленно сообщить в местный отдел здравоохранения.

Резкое снижение частоты эклампсии, равно как и эффективность лечения при ней, является одним из выдающихся достижений советского здравоохранения.

Эклампсией чаще всего заболевают молодые первородящие женщины, у которых до этого наблюдалась водянка, нефропатия и преэклампсия.

Артериальная гипертензия

Эклампсия чаще возникает при тяжелой (диастолическое АД >110 мм рт.ст.; 54%), чем при мягкой гипертензии (диастолическое АД 91-109 мм рт.ст.; 30%). Однако и при нормальной АД эклампсию наблюдают у 16% женщин. При тяжелой гипертензии эклампсия появляется до 32 нед беременности.

Протеинурия

Женщины с преэклампсией имеют протеинурию разной степени выраженности, практически у половины из них — значительная протеинурия, более или равная 3 + (48%), но у многих женщин она отсутствует (14%).

Отеки

Из-за высокой распространенности отеков при беременности их не следует принимать во внимание при диагностике, причем отсутствуют они у У4 женщин (26%).

Время возникновения

Частота эклампсии до родов — 38-53%, во время родов — 18-19%, после родов — 28-44%. В настоящее время в результате лечения до родов и в ранний послеродовый период возникновение эклампсии смещается в сторону позднего послеродового периода. По данным современных обзоров, более половины случаев послеродовой эклампсии наблюдают через 2 сут после родоразрешения, и описаны случаи эклампсии через 23 сут после родов. Пациентки с такими «атипичными» экламптическими судорогами обычно поступают в отделения неотложной помощи, где врачи обычно мало знакомы с этой акушерской патологией. Большая часть случаев появляется через 28 нед беременности (91%), небольшая часть — до 20 нед (1,5%).

Симптомы и признаки эклампсии беременных

Клиническая картина эклампсии весьма характерна.

После преэклампсического состояния, а в редких случаях и без этого, но при явлениях нефропатии наступает судорожный припадок, указывающий на начало заболевания.

Припадки редко длятся свыше суток. Количество припадков может быть очень большим. Старыми авторами описываются случаи эклампсии с 50, 100 и даже большим количеством припадков. В настоящее время в связи с успехами в области родовспоможения крайне редко приходится наблюдать тяжелые и длительные, равно как и частые (больше 5—7), припадки. С окончанием родов обычно припадки прекращаются. Поэтому чем скорее после первого припадка начались и закончились роды, тем это лучше и для беременной, и для плода. Частота припадков обычно указывает и на степень тяжести эклампсии.

Исход болезни тем хуже, чем раньше до начала родов начались припадки, чем больше их было, чем длительнее были они и чем чаще они повторялись. Наряду с этим следует помнить, что даже первый и единственный припадок может быть причиной тяжелейших осложнений и даже смерти больной.

В связи с этим прогноз при эклампсии всегда серьезен. Зависит он от многих причин, к числу которых относятся:

  1. тяжесть заболевания (общее состояние, высота артериального давления, состав мочи, выраженность отеков и др.);
  2. частота и тяжесть припадков;
  3. своевременность и правильность проводившегося лечения;
  4. характер осложнений.

Хорошим прогностическим признаком является прекращение припадков и усиление мочевыделения, плохими — длительное коматозное состояние после быстро следовавших друг за другом припадков, повышение температуры (до 38—39°), учащение пульса, его аритмия, гипотензия, внезапно сменившая гипертензию, желтуха и др. Кроме того, на прогноз оказывают влияние и те осложнения родов, этиологическим моментом которых является тяжелый токсикоз: аномалии отслойки плаценты, атоническое кровотечение и др.

Из осложнений, возникающих непосредственно вследствие эклампсии, серьезное значение имеют кровоизлияния в важнейшие органы, особенно в мозг, воспаление легких, отек легких, нефрит, сепсис, психозы и др. При недосмотре и плохом уходе за больной возможны откусывание языка во время припадка, а также телесные повреждения (например, при падении с кровати).

Характерные патологоанатомические данные при эклампсии не отличаются от изменений при других тяжелых формах токсикозов, кончающихся смертью (см. выше).

Причиной смерти, кроме перечисленных осложнений, могут быть глубокие дегенеративные изменения в важнейших органах (в печени, почках и др.), развивающиеся обычно при длительном течении заболевания — при вступлении больной в так называемую дистрофическую стадию. Если такие больные выживают, функциональная недостаточность пораженных органов может в некоторых случаях принять стойкий характер и быть причиной инвалидности.

Распознавание не представляет трудностей. Характерны припадки на фоне преэклампсии, тяжелой нефропатии или других тяжелых форм токсикоза беременности.

Перед началом эклампсии женщину беспокоят головная боль в затылочной или лобной области, нарушения зрения в виде нечеткости и фотофобии. Головная боль предшествует эклампсии в 50-70% случаев, нарушения зрения — 19-30%, боль в правом верхнем квадранте — 12-19%. По крайней мере, один из этих симптомов наблюдают у 59-75% пациенток с эклампсией. Без каких-либо предшествующих симптомов она развивается приблизительно у 20% женщин с эклампсией. Критерии тяжести преэклампсии для оценки риска эклампсии, необходимости лечения магния сульфатом и срочного родоразрешения — тяжелые упорные головные боли. К сожалению, по этому признаку не всегда можно предсказать развитие эклампсии у женщины с преэклампсией.

У женщин с развивающейся эклампсией наблюдают гиперрефлексию, поэтому при первичном и повторном обследовании женщин с преэклампсией всегда необходимо определять рефлексы. Однако судороги могут возникать у женщин и без гиперрефлексии. И, напротив, при неосложненной беременности отмечают гиперрефлексию. При обследовании женщин с преэклампсией необходимо определять глубокие сухожильные рефлексы, но их использование для прогнозирования эклампсии остается ограниченным.

Генерализованные тонико-клонические судороги сначала продолжаются примерно 1 мин. При отсутствии лечения приступы быстро следуют один за другим. При отсутствии другого неврологического осложнения, такого как цереброваскулярный инсульт, очаговая неврологическая симптоматика возникает редко.

Начальное обследование эклампсии при беременности

Сначала необходимо подтвердить диагноз, определить вероятность осложнений для матери, связанных с эклампсией, и начать подготовку к безопасному досрочному родоразрешению. Однако неотложную помощь при эклампсии оказывают задолго до получения результатов обследования.

Лабораторные исследования

  • Уровень гемоглобина, гематокрит;
  • число тромбоцитов и система свертывания крови;
  • значения креатинина;
  • уровень мочевой кислоты в сыворотке;
  • уровень сывороточных трансаминаз и лактатдегидрогеназы;
  • уровень мочевины, глюкозы и электролитов сыворотки.

Частота отека легких — 3-5%, аспирационной пневмонии — 2-3%, для их диагностики используют пульсоксиметрию. Если результат ниже 92%, необходимо определить газовый состав артериальной крови.

Рентгенологические исследования

При гипоксемии у матери и/или патологических данных обследования легких выполняют рентгенографию грудной клетки. Женщинам с эклампсией не показаны стандартные методы рентгенологического исследования головного мозга. С другой стороны, при «атипичных» судорогах и неясном диагнозе клиницист не должен медлить с таким обследованием.

Обследование плода

Во время судорог у матери развивается гипоксия, и это приводит к изменениям ЧСС плода — брадикардии, кратковременным поздним децелерациям, сниженной вариабельности и тахикардии. В большей части случаев гипоксия у матери проходит после окончания судорог, и эти изменения исчезают. Если, несмотря на лечение, изменения ЧСС плода сохраняются в течение 15-20 мин, необходимо исключить отслойку плаценты.

Диагноз эклампсии при беременности

Эклампсия определяется как: впервые выявленные большие эпилептические припадки у женщины с преэклампсией; впервые выявленные большие эпилептические припадки, которые нельзя объяснить другими причинами. Эклампсия — основной начальный диагноз во всех случаях больших судорожных припадков, впервые появившихся при беременности, и женщины должны получать соответствующее лечение. Развитие эклампсии у женщин с преэклампсией увеличивает заболеваемость и смертность. Для лечения эклампсических судорог с успехом применяют магния сульфат. При эклампсии существует риск отслойки плаценты, ДВС-синдрома, аспира-ционной пневмонии и остановки дыхания и кровообращения. Наряду с типичным временем возникновения диагноз эклампсии подтверждают гипертензия и протеинурия. Однако симптомы могут быть разными.

Лечение эклампсии при беременности

Методы лечения эклампсии прошли длинный путь. Основные его этапы: строгий консерватизм — лечение всех случаев эклампсии одними лишь медикаментозными (наркотическими) средствами; строгий активизм—кесарево сечение в каждом случае эклампсии; средняя между ними терапия — консервативная терапия до конца или в случае необходимости до тех пор, пока появятся условия для бережного родоразрешения.

Многолетние труды выдающегося русского акушера В. В. Строганова привели к торжеству разработанного им метода лечения эклампсии, которому он дал наименование «профилактического», хотя по существу он является методом терапии средней линии. В настоящее время метод В. В. Строганова получил распространение во всем мире. Он позволил на первых же порах резко снизить смертность от эклампсии до 2—3% (вместо прежних 10—15%).

Метод В. В. Стоганова является комплексом мероприятий, основанных на принципе охранительного торможения;_ он имеет целью восстановить нарушенную у больной кортико-висцеральную регуляцию. Тщательное проведение этого метода лечения способствует, снижению артериального давления, уменьшению отеков (в частности, отека головного мозга), усилению мочеотделения, ускорению родов и другим благоприятным изменениям, улучшающим общее состояние больной. Достигается это рядом мероприятий, главными из которых являются следующие.

I. Устранение всяких раздражений и успокоение больной. Больную помещают в отдельную затемненную палату, изолированную от всякого шума. Исследования больной ограничиваются лишь крайне необходимыми; производят их под легким эфирным наркозом (наркоз у больных эклампсией обычно достигается несколькими каплями эфира). Под таким же наркозом производят и все манипуляции — катетеризацию мочевого пузыря, инъекции, кровопускание и др.

II. Планомерное введение наркотиков по определенной схеме. В качестве наркотиков применяют-морфин или пантопон в сочетании с хлоралгидратом или сернокислой магнезией.

Медикаментозная схема В. В. Строганова.

  1. После припадка, как только больная начала дышать, под легким эфирным наркозом вводят под кожу 0,015—0,02 солянокислого морфина. Если морфин был введен больной до ее доставки в родильный дом, лечение начинают с введения сернокислой магнезии или хлоралгидрата, т. е. непосредственно с п. 2 (см. ниже).
  2. Через 30 минут после введения морфина внутримышечно (в верхненаружный квадрант ягодицы) вводится 40 мл подогретого- 15% раствора сернокислой магнезии (или дают в клизме 2,0—2,5 г хлоралгидрата в 150 мл теплого молока).
  3. Через 2 часа от начала лечения вновь впрыскивают ту же дозу солянокислого морфина.
  4. Если припадков не было и состояние больной удовлетворительное, то через 5 часов 30 минут от начала лечения снова вводят 20—25 мл 15% раствора сернокислой магнезии. Если припадки повторялись, вводят 40 мл того же раствора сернокислой магнезии. При лечении хлоралгидратом последний дают, как указано в п. 2.
  5. Через 11 часов 30 минут от начала лечения снова вводят сернокислую магнезию (п. 4), а при лечении хлоралгидратом — 1 —1,5 г хлоралгидрата.
  6. Через 19 часов 30 минут от начала лечения в случае длительного отсутствия припадков и их предвестников дозы сернокислой магнезии и хлоралгидрата, приведенные в п.^5, могут быть уменьшены или даже заменены 0,5—0,6 г веронала.

Медикаментозная схема Д. П. Бровкина.

В настоящее время большинство акушеров заменяет схему В. В. Строганова другой схемой, предложенной Д. П. Бровкиным.

Эта схема, не уступающая по своей эффективности схеме В. В. Строганова, в то же время практически проста и удобна, поэтому она справедливо считается удачным и ценным дополнением к методу В. В. Строганова.

По этой схеме лечение проводится одним лишь 20% раствором сернокислой магнезии, который вводят 4 раза в сутки внутримышечно через каждые 4—6 часов по 30 мл (суточная доза сернокислой магнезии — 24 г сухого вещества). Противоядием сернокислой магнезии является хлористый кальций. Внутривенное введение 10 мл 10% его раствора быстро снимает отрицательное действие сернокислой магнезии.

III. Купирование припадков. При предвестниках припадка, пока больная дышит, применяют легкий эфирный наркоз. Перед припадком съемные зубные протезы должны быть сняты, а во время припадков между задними коренными зубами закладывают резиновый клин или рукоятку ложки, обмотанную несколькими слоями марли, в целях предупреждения прикусывания языка во время припадка и облегчения дыхания.

IV. Улучшение основных функций организма. Дыхательная функция улучшается в положении больной на боку, а также при тщательном очищении полости рта и носа от слизи, слюны и пр. Функция почек усиливается благодаря прикладыванию грелок к пояснице (при этом следует остерегаться ожогов, так как больная может не почувствовать, что грелка слишком горячая); работа почек облегчается при усилении функции кожи (потение вследствие теплого укутывания, обкладывания грелками) и легких (вдыхание теплого, но чистого воздуха) и др.

V. Снижение кровяного давления. Оно достигается применением наркотиков или (и) кровопусканием: уменьшается спазм сосудов, артериальное давление снижается, уменьшаются отеки, улучшается функция почек и легких.\

Кровопускание производится в зависимости от состояния больной и близости родов в количестве 400—600 мл, если, несмотря на проводимую, согласно описанным выше принципам, терапию, имели место два тяжелых или три легких припадка. Если окончание родов предвидится в ближайшие — 2 часа, кровопускание не производится.

VI. Искусственное вскрытие плодного пузыря. Этим достигается уменьшение внутриматочного напряжения, объема матки и связанное с этим улучшение внутрибрюшного кровообращения, а также ускорение родов. Плодный пузырь вскрывают при раскрытии маточного зева не меньше чем на два пальца.

VII. Возможно быстрое, но бережное родоразрешение. Принимая во внимание, что родовой процесс является нежелательным раздражителем и что после окончания родов припадки или прекращаются, или становятся более редкими и слабыми, как только появятся условия для одной из следующих операций, ее немедленно производят. Такими операциями могут быть: наложение выходных и полостных щипцов или вакуум-экстрактора, извлечение плода при тазовом предлежании, поворот плода на ножку и извлечение его при поперечном положении, а при мертвом плоде — перфорация головки с краниоклазией и извлечением плода.

VIII. Форсированное родоразрешение. Кесарево сечение исключительно в интересах матери производится лишь в тех случаях, когда, несмотря на применение перечисленных средств, у беременной или роженицы эклампсические припадки все же продолжаются, а для родоразрешения через естественные родовые пути нет условий.

Следует прибавить, что внутривенное введение больным эклампсией один раз в сутки 20—40 мл 40% раствора глюкозы вместе с 0,25 г аскорбиновой кислоты оказывает, как и при нефропатии, полезное терапевтическое действие.

В особо тяжелых случаях эклампсии при значительном повышении внутричерепного давления и связанном с этим тяжелом коматозном состоянии целесообразна люмбальная пункция и медленное выпускание спинномозговой жидкости (не больше 20 мл).

Эклампсия — акушерское осложнение, требующее квалифицированного лечения. Первоначальная цель лечения — снижение количества осложнений у матери и профилактика судорог. В лечении женщины должны участвовать наиболее квалифицированные акушерки и медицинские сестры.

Дыхательные пути

Дыхательные пути матери необходимо защищать от повреждения и обструкции. Для снижения риска аспирации и выраженной гипоксии необходимы защитные приспособления, пациентка должна находиться в положении на боку. Дополнительно дают кислород через маску или носовые катетеры. Для защиты языка вводят шпатель. Однако многие клиницисты воздерживаются от этой меры, поскольку введение шпателя вызывает глоточный рефлекс, его трудно ввести во время судороги, он мешает лечению и вряд ли предотвратит повреждение полости рта в начале судорог.

Судорожные припадки

Следующая задача врачей — профилактика рецидива судорог. Магния сульфат — основной препарат для профилактики рецидивирующих судорог. По данным Объединенного исследования эклампсии магния сульфат снижает частоту рецидивов более чем на 50% по сравнению с диазепамом и фенитоином. Кроме того, это крупное исследование установило значительное снижение материнских осложнений, частоты возникновения пневмонии, необходимости ИВЛ и госпитализации в отделение реанимации.

Стандартный протокол лечения — внутривенная инфузия магния сульфата нагрузочной дозой 4 г или 6 г в течение более 15-20 мин со скоростью 1-2 г/ч. При лечении магния сульфатом судороги продолжают рецидивировать у 9-10% женщин. Рецидив судорог лечат повторным внутривенным введением нагрузочной дозы 2 г. Введение магния сульфата следует продолжать в течение 1 сут после родов. Магния сульфат выводится почками, поэтому при олигурии (<30 мл/ч) необходимо уменьшить или даже прекратить инфузию (при анурии). Для мониторинга токсического действия магния достаточно определять глубокие сухожильные рефлексы. Рефлексы утрачиваются при концентрации магния 9-12 мг/дл. У пациенток с тяжелой олигурией необходимо определять концентрацию магния в сыворотке из-за возможного быстрого нарастания его концентрации.

Артериальное давление

Тяжелая гипертензия — систолическое АД выше 160 мм рт.ст. и/или диастолическое АД выше 105-110 мм рт.ст. — показание для гипотензивной терапии. В соответствии с местными стандартами лечения используют нифедипин, гидралазин.

Во всех случаях эклампсии показано родоразрешение сразу после стабилизации состояния матери. Обследование: анализ свертывающей системы, определение функций почек, печени, дыхательной и нервной системы. АД должно находиться под контролем, необходима консультация анестезиолога. При отсутствии специфических противопоказаний (то есть коагулопатии) кесарево сечение и роды проводят под местной анестезией. При эклампсии не противопоказаны роды через естественные родовые пути, которые при готовой шейке часто проходят быстро. Однако способ родоразрешения зависит от гестационного возраста, ЧСС плода и готовности шейки матки.

Профилактика эклампсии при беременности

Возможность предотвращения эклампсических судорог уменьшает риски для матери и плода. Несмотря на это, пациенткам с преэклампсией в послеродовом периоде не назначают магния сульфат с профилактической целью.

По данным современных рандомизированных исследований профилактического применения магния сульфата, препарат снижает частоту эклампсии более чем на 60%. В рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании Magpie — самом большом исследовании, сравнивавшем сульфат магния и плацебо, продемонстрировано снижение эклампсии на 58%, частоты отслоек плаценты — на 46% и незначительное снижение материнской смертности. Распространенность нежелательных побочных эффектов выше у пациенток, получавших магния сульфат, значительной разности в частоте материнских осложнений не отмечено. Профилактическое лечение одного эпизода эклампсических судорог проведено у 63 женщин с тяжелой преэклампсией и 109 женщин с легкой преэклампсией. При этом лечение потребовалось 36 женщинам с угрожающей эклампсией и 129 женщинам без клинических признаков эклампсии.

Некоторые клиницисты используют эти данные для разработки схемы профилактического назначения магния сульфата только пациенткам с угрожающей эклампсией. Однако у многих женщин эклампсия развивается без каких-либо продромальных симптомов. Клиническое исследование Magpie продемонстрировало, что в развитых странах число женщин, которым необходимо лечение для профилактики одного приступа эклампсии, относительно высоко — 385. Селективное профилактическое применение магния сульфата привело к увеличению общей частоты эклампсии у женщин с легкими формами заболевания. Поэтому в развитых странах вопрос о профилактическом использовании магния сульфата женщинам с легкой формой преэклампсии остается открытым. Несмотря на это противоречие, женщинам с тяжелой преэклампсией действительно необходим магния сульфат в послеродовом периоде.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *